三叉神经痛相关问题
2018-11-6 来源：不详 浏览次数：次医院神经外科
三叉神经痛是在三叉神经分布区（主要是颜面部；参见下图）内有反复发作的阵发性剧痛，又称“痛性抽搐”，是神经外科常见病之一，多见于成年及老年人，女性略多于男性，绝大多数为单侧，很少数为双侧。
三叉神经，顾名思义，说明该神经有三个叉。医学上，将这三个叉自上而下分别叫做第一、二、三支（见上图）。三叉神经痛可以是第一支痛、第二支痛或第三支痛，也可以是第一、二支痛，第二、三支痛，第一、二、三支痛等等。
（一）病因
三叉神经痛分为原发性和继发性，本文重点讲解原发性三叉神经痛。原发性又分为中枢性和周围性。
1.原发性
(1)病变在中枢部：目前有两种看法，一种认为三叉神经痛是一种感觉性癫痫样发作，过度放电部位可能在三叉神经脊束核内。另一看法是认为过度放电部位可能在脑干中，在患者面部触发点处作轻微刺激，即可在脑干内迅速“叠加”而引起1次疼痛发作。
(2)病变在周围部：即半月节到桥脑之间的后根部分，在三叉神经的桥脑入口处90%以上均有导常扭曲的血管压迫在三叉神经后根上，使局部刺激发生脱髓鞘变化，使之与相邻纤维之间产生短路，轻微刺激即可再通过“短路”转变成传入冲动，而由中枢传出的冲动亦可再通过“短路”转变成传入冲动，如此反复叠加达到阈值以上强度，即产生三叉神经痛的发作。
总之，目前对原发性三叉神经痛的病变部位及发病原理均未完全明了，但多偏重为周围病因所致，根据临床实践及对三叉神经痛的病理观察，认为三叉神经的脱髓是引起三叉神经痛的主要原因。
2.继发性
三叉神经痛可继发于颅内某些器质性病变如桥小脑角肿瘤、三叉神经根或半月节部位肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎及多发性硬化等。在这里不赘述，以后会单独讲解。
（二）诊断要点
1.本病发作特征是发作前常无预兆，骤然发作，疼痛剧烈，呈针刺、刀割、烧灼、撕裂样疼痛，疼痛持续数秒至1~2分钟，突发突停。严重者可伴有面部肌肉反射性抽搐，面部发红，结合膜充血、流泪及流涎等。疼痛可由口、舌运动或外来刺激，如刷牙、洗脸、说话、吃饭及打呵欠等刺激，疼痛常存在一触发点或称扳机点，多在上下唇、鼻翼、口角、门齿、犬齿、齿龈、颊及舌等部位，稍加触动就会引起疼痛发作。
2.约60%患者疼痛发作时伴有同侧眼流泪及流涎。偶有面部出现不能控制的抽搐，称“痛性抽搐”。三叉神经痛多为一侧性，疼痛多由某一支开始，可逐渐扩散到另一支，极少数3支同时受累，单支痛以第三支最多见，第二支次之，两支同时疼痛以第二、三支合并疼痛最常见。很少数两侧疼痛者多为一侧先发，且一侧较另一侧严重。
3.患者常因怕痛不敢让医生检查，甚至不敢洗脸、刷牙、少饮食，以致口腔卫生差、体质虚弱、面色憔悴及情绪低落。患者因常用手按摩患处以减轻疼痛以致眉毛脱落、皮肤粗糙及红肿等，有的出现角膜水肿、混浊、麻痹性角膜炎，甚至咀嚼肌萎缩，神经系统检查无异常发现。
4.典型原发性三叉神经痛，根据病史、发作部位、性质及触发点，检查无神经系统异常等情况，一般易于诊断，必要时应作腰穿，拍岩骨X线片、颅底X线片、CT扫描或MRI以明确诊断，并与下述疾病鉴别。
(1)牙痛：很多患者因误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，但仍然无效，牙痛呈持续性，多局限于齿龈部，局部有压痛，X线及牙科检查可确诊。
(2)舌咽神经痛：疼痛位于舌根、软腭、扁桃体窝、咽部及外耳道，可由吞咽动作诱发，用4%可卡因、1%潘妥卡因或地卡因等喷咽区后疼痛消失。
(3)三叉神经炎：可因感冒、副鼻窦炎、下颌骨骨髓炎、糖尿病及痛风等引起，呈持续性疼痛，可伴有运动障碍、三叉神经区感觉减退或过敏。
(4)蝶腭神经痛：疼痛位于颜面深部，可由牙部发出，放射至鼻根、眼眶、上颌、上腭、乳突、耳部、枕部、肩部及手等处，呈烧灼样或钻样疼痛、阵发或持续性，无一定规律。发作时鼻粘膜充血及阻塞流泪等。蝶腭神经节封闭有效。
(5)颞颌关节炎：疼痛呈持续性痛，局限于颞颌关节区，局部压痛明显，颞颌关节运动障碍，疼痛与关节活动有关，X线及专科检查可诊断。
(6)副鼻窦炎：疼痛呈持续性痛，并有发热、鼻塞、流涕及局部压痛。
(7)小脑桥脑角肿瘤：疼痛可与三叉神经痛相同或不典型，多有三叉神经分布区感觉减退，并可逐渐产生小脑桥脑角其它症状和体征，如其它颅神经受损、共济失调及颅内压增高等表现，X线、CT、MRI及特殊造影可协助确诊。
(8)肿瘤侵犯颅底：最常见为鼻咽癌，伴有鼻衄、鼻塞及多组颅神经麻痹，颈淋巴结肿大。鼻咽部检查、活检及颅底X线片可帮助诊断。
(9)三叉神经半月节区肿瘤：常见为神经节细胞瘤、脊索瘤及麦氏窝脑膜瘤等，可有持续性疼痛，三叉神经感觉及运动障碍明显，颅底X线可有骨质破坏。
（三）处理
对继发性三叉神经痛应针对病因治疗（以后讲解）；原发性三叉神经涌的治疗有如下几种。
1.药物治疗（这里是简单介绍，详细内容请参见药品说明书，并以药品说明书为准）：
主要用于初期发病的患者，和疼痛较轻的患者。
(1)卡马西平：0.1~0.2g/次，1~3次/天，最大量0.4g/次，2~4次/天。本药疗效优于苯妥英钠，并显效快，复发后再服仍有效。副作用有头晕、困倦、胃肠反应、行走不稳、口干、心跳及手颤抖等。服药期间应定期查血像及肝肾功能。对妊娠及服用单胺氧化酶抑制剂者禁用本药。也可用其第二代药物：奥马西平，副作用较轻，但疗效也稍差。
(2)苯妥英钠：0.1g/次，3次/天，配以止痛及镇静剂可提高疗效，副作用有头晕、行走不稳及眼球震颤等。
(3)氯硝基安定：1mg/次，2~3次/天，10天内增到每次6~8mg。服用2~4周无效停用，副作用为嗜睡及行走不稳。
2.药物神经阻滞疗法：应用本疗法指征是：①经药物治疗效果不理想，无效或失效。②拒绝手术，而服药有反应者。③身体健康状况不适手术治疗者。④临床难以确诊者，可作普鲁卡因封闭以与其它面部疼痛疾患进行鉴别。
3.经皮半月节后射频电凝疗法：手术在X线监视下用末端裸露的空心绝缘针经卵圆孔刺入三叉神经节，患者可有一种特殊感受觉并常出现嚼肌痉挛及一眼流泪。通电加热至65~75℃，维持1分钟即可。此法可保留传导触觉Aα、Aβ的纤维，而传导痛、温觉的细小、无鞘纤维Aδ及C类则在60~65℃已发生变性。但对第一支痛患者有一定风险，此类患者最好采用球囊压榨法治疗。我科已开展此手术数年，取得了良好效果。
4.经皮球囊压榨术：与上述射频电凝疗法相似，但不是用电针毁损，而是用球囊压榨三叉神经节，效果相似，但可用于第一支痛患者，当然其他两支疼痛更可以采用球囊压榨治疗。我科也已开展此手术。
4.周围神经切断术及抽除术：对年老体弱，或不愿意行其他手术治疗的患者可以采用，但会因神经再生而复发。
5.神经根切断术：
目前已很少单独行神经根切断手术。一般是在后述的显微血管减压术中配合使用。
6.伽玛刀治疗：
与射频治疗相似，它是采用伽玛射线毁损痛觉纤维，可用于不想开颅手术的年老体弱病人，以及复发的病人。
7.三叉神经显微血管减压术：是目前治疗严重三叉神经痛的最有效方法（我们以后会单独详细介绍）。三叉神经感觉根在桥脑入口处常受异常走行的血管压迫，而引起三叉神经痛，经手术解除压迫可达到止痛效果且无感觉或运动障碍。手术时暴露桥脑入口处三叉神经感觉根及压迫该处的血管，将神经与血管分开，在两者之间垫入涤沦片（棉）将血管分开，解除对神经的压迫。该手术疗效一般可达95%左右，并发症有听力减退或丧失、面部痛觉减退、带状疱疹，滑车神经及外展神经、面神经暂时性麻痹等，死亡率一般低于1‰（千分之一）。但由经验丰富的神经外科医生做的此类手术，上述并发症很少。我科开展此类手术已十余年，治疗近千例，具有丰富的经验。但是此手术毕竟属于开颅手术，仍存在一定的风险。因此，该手术一般用于治疗严重的三叉神经痛病人。
8.治愈标准：疼痛发作消失。
9.好转标准：发作次数减少或发作时疼痛减轻。
