学术动态重建左锁骨下动脉在胸主动脉腔

关于作者

作者：方坤，罗明尧，舒畅

单位：中医院血管外科中心

胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)的临床应用，使得StanfordB型夹层及降主动脉瘤的治疗得到了开创性的革新和长足的进展。在TEVAR手术中，为了主动脉覆膜支架的近远端固定安全可靠，往往需要足够长度的健康主动脉区域，此区域即为锚定区。以往适用TEVAR的近端锚定区(即左锁骨下动脉至破口距离或动脉瘤近端瘤颈长度)至少需要15mm，随着各类腔内辅助技术的不断进步和广泛应用，近端锚定区不断扩展，使得TEVAR的适应证逐步拓宽。现结合近年来左锁骨下动脉(leftsubclavianartery，LSA)重建方法的文献报道和我们的经验体会，对TEVAR术中LSA血管重建的策略和方法选择进行探讨。

一

重建LSA的必要性及获益

近1/3的TEVAR近端锚定区位于2区。当主动脉支架的覆膜遮盖LSA开口，将影响左上肢、左基底动脉系、脊髓前动脉系血供，覆盖LSA后，部分患者可能良好耐受，部分患者可能出现脑缺血、左上肢窃血综合征、脊髓缺血等不良后果。因此，对于是否必须重建LSA以获得更长的锚定区，一直存在争议。

美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery，SVS)发布的相关指南中提出，若存在如下情形，强烈推荐保留或重建LSA：(1)既往使用左胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术且桥血管通畅；(2)左椎动脉至基底动脉环存在血流障碍；(3)右椎动脉缺如、闭锁或闭塞；(4)左上肢存在通畅的动静脉血液滤过通路；(5)既往因腹主动脉手术结扎了腰动脉或骶正中动脉；(6)胸主动脉拟覆盖长度超过20cm；(7)髂内动脉闭塞；(8)因疾病发展预计未来需行降主动脉远端干预者。同时，SVS建议对于急性主动脉综合征需行TEVAR的病例，LSA的血管重建和方法选择需结合主动脉解剖、紧急性及术者的手术经验进行个体化考虑。

我们认为，为了获得更好的近端锚定和远期良好结果，不论是否存在左椎动脉优势等因素，均应尽可能保留或重建LSA血运。

二

重建LSA的方法选择

1

旁路转流或转位

解剖外旁路转流和血管转位是传统的LSA血管重建方法，起初用于治疗左锁骨下动脉闭塞性疾病，在同期进行TEVAR时也被认为是一种杂交术式，包括左颈动脉－左锁骨下动脉旁路转流(carotid-subclavianbypass，CSB)、锁骨下动脉转位(subclavian-carotidtransposition，SCT)和腋动脉-腋动脉旁路转流3种方式，其中CSB和SCT是更为常用的方式。CSB和SCT通过血管吻合达到血运重建的目的，结果可靠且远期通畅率高，潜在并发症为神经损伤(膈神经麻痹、迷走神经损伤、臂丛损伤、交感干损伤等)、声带麻痹、淋巴漏、围术期脑卒中、伤口血肿等。对CSB和SCT术后早中期疗效的对比结果显示，脑血管并发症的发生率并无明显差别，而SCT避免了人工血管的使用且膈神经麻痹的概率更小，但是对于既往施行过冠状动脉转流的患者应采取CSB这一重建方式。

对于旁路转流或转位的手术时机，我们认为，在有杂交手术室条件的血管外科中心，应尽可能同期进行；若在主动脉破裂或破裂包裹等紧急情况下，亦可先行TEVAR，择期再行CSB或SCT。亦有研究结果显示，即使在TEVAR前预防性施行SCT或CSB，左椎动脉的正向血流峰速较术前也有所下降。

2

烟囱技术

烟囱技术作为目前应用最为广泛的腔内辅助技术，进行主动脉分支的重建，也可被称为平行支架技术，其主要特点为简便省时、可操作性强，取材方便，适合多种主动脉弓部解剖状况，在急诊紧急状况下更具优势。为了更大限度地延长近端锚定区，烟囱技术可应用于左锁骨下动脉，甚至可扩展到左颈总动脉、无名动脉，即衍生出双烟囱、三烟囱技术。决定烟囱技术远期疗效的主要因素为Gutter内漏和烟囱支架远期通畅情况。Ahmad等进行的Meta分析结果显示，烟囱支架的早期Ⅰ型内漏率为9.4%，远期通畅率为92.9%。Bosiers等开展的欧洲多中心主动脉弓部病变腔内修复的回顾性研究结果显示，烟囱技术的术中内漏发生率为10.5%，远期通畅率为98%。为减少内漏和烟囱支架受压的问题，建议采取以下优化方法：(1)适当延长烟囱支架与主动脉支架的重叠区域，烟囱支架近端超越主动脉覆膜至少1cm；(2)烟囱支架尽可能采用覆膜支架，减少内漏的发生；(3)主动脉支架释放前应先预置好烟囱支架，充分进行烟囱支架内后扩张；(4)主动脉支架尽可能选择柔顺性高的支架。

3

潜望镜技术

潜望镜技术是平行支架技术之一，也称为"逆向烟囱"技术。与烟囱技术不同，潜望镜技术将LSA内的分支支架预置于降主动脉并平行于主动脉覆膜支架，利用降主动脉远端的逆向血流进行LSA重建。在LSA重建选择中，潜望镜技术可考虑用于以下情况：(1)LSA中心线与主动脉弓降部夹角为钝角时；(2)右迷走锁骨下动脉；(3)拟采用双烟囱或三烟囱进行全腔内弓部分支重建时。

4

预开窗技术

也称为体外开窗技术，是指预先在体外对主动脉覆膜支架进行开窗或开槽，再装入导送鞘内。目前大部分预开窗为术中由术者进行支架开窗，有关预开窗定制支架报道较少。日本学者报道的Najuta开窗支架仍有局限性，存在开窗区域支架稳定性不足的隐患及分支动脉闭塞的风险。术中支架开窗需要精准的开口定位，对操作技术要求较高，在主动脉支架释放后需要经开窗建立轨道，然后分支支架予以桥接，这样一方面防止主体支架移位，一方面可以增加开窗的通畅性。在实际操作中，可经过股动脉途径建立开窗后的轨道，若经股动脉途径，与原位开窗、烟囱相比，避免了肱动脉切口或穿刺口，也更为微创。

5

原位开窗技术

也称为体内开窗技术，是指在主动脉支架释放后通过物理或机械方法自分支血管逆行对主动脉支架的覆膜进行破膜开窗，予以分支支架桥接，从而保留分支血管血流。原位开窗技术治疗主动脉弓部疾病的文献报道较多，其适用的病变解剖范围更广，内漏发生率更低。原位开窗主要技术难点在于破膜，破膜的成功取决于破膜器械和LSA与主动脉弓的角度。目前专门用于原位开窗的破膜器械正在研究当中，较为常用的替代方法有激光破膜、射频系统、各类穿刺针破膜；当LSA与主动脉弓成角过大时，穿刺系统难以固定于主动脉支架上，存在无法破膜和主动脉损伤的潜在风险。

6

分支支架

从理论上来讲，针对LSA重建的单分支覆膜支架避免了烟囱技术引起的内漏，也避免了开窗技术对主体支架移植物的结构改变，或将是TEVAR手术中保留LSA血流的最合理方案。近年来，一些文献报道了分支支架技术的良好临床疗效。在适应证选择方面，分支支架对锁骨下动脉的解剖形态和病变位置要求较为苛刻，一般认为，满足以下解剖条件才能达到入选标准：(1)近端锚定区为左颈总动脉(LCCA)开口至LSA开口的健康主动脉，且此长度≥10mm；(2)病变近端至LSA开口距离≥5mm；(3)LSA直径范围为8～13mm，且无严重扭曲及动脉硬化；(4)主体的远近端锚定区不存在附壁血栓和扭曲。

三

重建LSA方式选择的考量

LSA的解剖及变异是重建LSA方式选择的主要考量因素。LSA与主动脉弓部的成角大小决定了原位开窗破膜的难易程度，LSA走行扭曲将为烟囱支架或分支支架导入带来困难，某些病例存在LSA和左椎动脉解剖变异或畸形，在选择重建方式时需要充分考虑到这些因素。主动脉弓部的解剖类型、病变的类型和位置也会影响各种重建方式的实施，例如Ⅲ型主动脉弓会为预开窗定位和原位开窗穿刺破膜带来困难，主动脉弓部小弯侧、侧壁的病变更适合预开窗对位及烟囱的实施，分支支架对病变位置的要求更为苛刻。同时，患者的身体条件也是方法选择上不得忽视的因素，对于高龄、高危、全身麻醉风险高的患者，建议选择更为微创、手术时间短的术式进行血管重建。

综上所述，目前TEVAR治疗过程中对LSA重建的方法层出不穷，但各种重建方法都有其优点和不足。我们主张，无论选择哪一种术式进行LSA重建，都应该通过对各种影响因素的综合分析和判断，选择最适合的个体化重建方案。

消息来源：主动脉那些事

原文出处：中华外科杂志,,56(10):-

扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏

长按







































北京怎样治好白癜风
白癜风治疗费用贵吗