诊治共识颅内动脉粥样硬化

共识，是了解一个疾病诊治现状的快捷方式，今天总结一下关于颅内动脉粥样硬化（AS）的诊治共识，看看不同类型的颅内AS的治疗方式都有什么不同：

无症状颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞：危险因素的控制

无症状脑梗死：危险因素的控制

症状性颅内动脉粥样硬化狭窄：药物治疗，血管内治疗（球囊血管成形术，球囊扩张支架置入术）

症状性颅内动脉粥样硬化闭塞：药物治疗，血管内治疗，外科治疗（颞浅动脉与颅内动脉搭桥手术）

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01/无症状颅内动脉狭窄或闭塞

目前，关于无症状的颅内动脉狭窄的研究较少，根据年中华医学会神经学分会在《中华神经科杂志》发表的《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，如果患者颅内动脉狭窄，但是没有相应的症状出现，治疗多集中于对危险因素的控制。

02/无症状脑梗死

简而言之，无症状脑梗死可以理解为，患者脑部有梗死灶，但是并没有肢体瘫痪、口齿不清等卒中症状。

那问题就来了，如果患者没有症状，这个梗死灶有没有什么提示意义？要不要处理？患者需要什么相关治疗吗？

年9月中华医学会神经病学分会在《中华神经科杂志》发表文章《中国无症状脑梗死诊治共识》，就以上问题给出了清晰的回复：

从上图可知，无症状脑梗死的治疗共识主要集中于对危险因素（如房颤，高血压)的处理。

03/症状性颅内动脉狭窄

根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》，ICAS的治疗手段主要有：

①药物治疗

对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。

ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。

ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%。

ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c7%可能是合理的。

改善生活方式，控制其他危险因素。

②血管内治疗

治疗ICAS时，目前血管内治疗方式主要有球囊血管成形术（percutaneoustransluminalballoonangioplasty，PTBA）、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。

症状性ICAS的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。

围手术期抗血小板药物的使用：术前氯吡格雷75mg/d，阿司匹林～mg/d，联合应用≥5d，或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷mg和（或）阿司匹林～mg]。双联抗血小板药物持续使用至术后3～9个月酌情改为单一抗血小板药物。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。

术中肝素应用：术中根据体重持续使用肝素预防操作导致的血栓形成。

麻醉方式：根据导管室条件及医师经验选择ICAS血管内治疗的麻醉方式。

血管内治疗术前充分评估手术路径；对于血管路径较迂曲的患者，如果反复尝试支架不能到位，可以适时终止手术。

建议测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时，其直径不应超过狭窄远近端正常血管直径。

治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。

应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或早期发现支架内再狭窄发生。

允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄。

04/症状性颅内大动脉闭塞（非急性）

根据《症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》，症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞（以下简称非急性颅内大动脉闭塞）其概念的基本内涵包括：①症状性：经积极内科治疗仍然有症状波动或症状恶化；②血管闭塞的病因学：动脉粥样硬化性；③血流动力学：经血管影像学检查无前向血流信号（TIMI分级为0）；④闭塞时间：颅内大动脉闭塞时间超过24h。治疗方式主要有：

①药物治疗

非急性颅内大动脉闭塞的药物治疗是基础治疗措施；

非急性颅内大动脉闭塞的抗凝治疗或抗血小板聚集治疗，在改善神经功能及主要出血不良反应上无显著差异；

非急性颅内大动脉闭塞患者，如不能接受外科手术或血管内治疗，可以参照症状性颅内动脉重度狭窄的强化内科治疗方案进行药物治疗。强化内科治疗对改善预后、预防卒中复发可能是合理的，有效性有待进一步研究。强化内科治疗至少应该持续3个月；

一些可以促进脑侧支循环建立的药物，对于降低非急性颅内大动脉闭塞卒中复发及神经功能损伤上可能是有益的。

②外科治疗

主要的治疗方式是颞浅动脉与颅内动脉（主要是大脑中动脉的搭桥）搭桥手术治疗。

症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或者症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，在有经验的中心开展颅内外动脉搭桥治疗可能是有益的；

对症状性非急性颅内大动脉闭塞病变行颅内外动脉搭桥手术仍然是一种有较高围手术期风险的有创治疗，手术应该在有经验的中心开展；

症状性非急性颅内大动脉闭塞行血管重建手术治疗的时机、手术方式及患者入选的严格适应证仍有待进一步大样本研究明确。

③血管内治疗非急性颅内大动脉闭塞内科治疗疗效欠佳，而外科治疗的结论尚不确定，当前神经介入技术在临床广泛开展，在此前提下，借鉴心血管内科慢性冠状动脉闭塞治疗的经验，对非急性颅内大动脉闭塞尝试血管内治疗（球囊成形/支架置入）也是必然之选择。

症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法；

症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗是一项微创的治疗方法，但是仍然有一定的围手术期并发症风险，因此应在有慢性颅外动脉闭塞开通经验、有丰富颅内动脉支架置入经验、围手术期并发症6%的中心开展，以降低手术相关并发症，从而充分发挥血管内治疗的疗效；

症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗的时机、开通手术方式及患者入选的严格适应证有待进一步大样本研究明确。

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