物华天宝middot第40期破裂出血

第40期

作者：

常青*葛慧剑刘爱华李佑祥

宋立刚张义森缪中荣

单位：医院

（*河北医院）

通讯作者刘爱华此文由张宝瑞整理完善

病情简介

患者，女，55岁。主诉：头痛头晕1天。现病史：患者/4/:00左右突发头痛伴头晕、恶心、呕吐，呕吐2次，呕吐物为胃内容物。外院查头CT示蛛网膜下腔出血。急来我院诊治。急诊给予降压、脱水降颅压治疗，完善头CTA，提示左侧颈内动脉末端动脉瘤，考虑为责任病灶，以“颅内动脉瘤”入院。既往史：高血压病史10余年，最高血压/mmHg，未规律服用药物，未规律监测。体格检查：心肺腹未见异常。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等大正圆，四肢肌力5级，颈4指抵抗，余神经系统查体未见异常。辅助检查：

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸CT未见明显异常新冠肺炎筛查合格

图1头颅CT+CTA（医院-04-08）

术前诊断：1.左侧后交通动脉瘤2.高血压手术方案：支架辅助弹簧圈栓塞术手术指征：SAH，破裂动脉瘤手术风险：动脉夹层，栓塞过程中动脉瘤破裂急性，亚急性支架内血栓形成动脉瘤栓塞后占位效应手术材料导引导管（Codman6FEnvoy）微导丝（Synchro0.in＊cm）弹簧圈微导管（Echelon--10）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈（eV31.5mm＊2cm；eV31.5mm＊2cm；ev31.5mm＊1cm）手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。cm超滑泥鳅导丝带领5F单弯造影管分别行双侧椎动脉、双侧颈总动脉正侧位造影及左侧颈内动脉三维旋转造影，结果显示:左侧后交通动脉瘤，左侧脉络膜前动脉瘤，形态不规则。左侧颈内动脉C1段可见管腔中度狭窄。向患者家属交代病情及动脉瘤情况：患者目前诊断为颅内多发动脉瘤（左侧脉络膜前动脉瘤及左侧后交通动脉瘤），左侧脉络膜前动脉瘤形态不规则，结合CT平扫考虑为出血责任动脉瘤。详细向患者家属交代手术风险及潜在并发症，家属商讨后坚决要求行左侧脉络膜前动脉瘤栓塞术，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman66FEnvoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in＊cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。微导丝（Synchro0.in＊cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达左侧脉络膜前动脉瘤内，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入弹簧圈（eV31.5mm＊2cm）到瘤腔内填塞。经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm＊23mm）满意释放，完全覆盖瘤颈。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（eV31.5mm＊2cm；ev31.5mm＊1cm），造影显示左侧脉络膜前动脉瘤完全栓塞，子瘤未见显影，载瘤动脉通畅，左侧后交通动脉瘤较前无明显变化，手术结束，术中给予替罗非班6ml静脉推入，术后4ml/h持续泵入。

图2造影可见左侧后交通动脉瘤:左侧脉络膜前动脉瘤，形态不规则

图3经支架微导管释放支架覆盖瘤颈，弹簧圈微导管到达左侧脉络膜前动脉瘤内栓塞

图4术后左侧脉络膜前动脉瘤完全栓塞，子瘤未见显影，载瘤动脉通畅

术者思考：该患者CT显示为典型蛛网膜下腔出血，结合造影可见患者左侧颈内动脉多发动脉瘤，其中脉络膜前动脉瘤形态不规则，带有子瘤，可见有粗大脉络膜前动脉从动脉瘤发出，破裂出血可能性大，同时后交通动脉也可见动脉瘤，对于此患者，我们的观点是首选开颅手术治疗，与患者进行充分的沟通，建议患者神经外科治疗，但患者家属仍强烈要求行介入治疗。

医院对于相对宽颈的动脉瘤，尤其对于有子瘤的动脉瘤的治疗经验是若选择介入治疗，建议行支架辅助动脉瘤栓塞，患者需提前两个小时顿服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，并在支架的选择上尽可能使用雕刻支架，如Enterprise，从而进一步降低血栓发生的风险，然后进行弹簧圈致密填塞，该患者因家属原因未能口服抗血小板药物，故术中我们使用替罗非班防止血栓形成。该患者同时合并后交通动脉瘤，从动脉瘤形态学看，脉络膜前动脉瘤有明显子瘤，且造影剂滞留明显，考虑脉络膜前动脉瘤破裂概率比较大，后交通动脉瘤破裂概率比较小，我们向家属进行充分沟通后，家属选择只处理破裂动脉瘤，这也是医院的一贯治疗原则，即对破裂动脉瘤优先处理，未破裂动脉瘤视情况而定，因此，对于急性期患者，我们选择弹簧圈致密栓塞左侧脉络膜前动脉瘤，最后造影显示动脉瘤致密栓塞，子瘤不再显影，支架位置良好，未处理的后交通动脉瘤待进一步复查后可考虑择期处理。

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

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