前沿技术冠状动脉支架内血栓形成与外周

植入药物涂层支架（drug-elutingstent，DES）后，后期冠状动脉支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗时需考虑的问题之一。相比诸如依维莫司涂层支架这样的二代药物涂层支架来说，后期支架内血栓形成更多见于第一代药物涂层支架，如西罗莫司涂层支架（美国佛罗里达州迈阿密湖，Cordis公司Cypher牌）及紫杉醇涂层支架（美国马萨诸塞州纳蒂克，BostonScientific公司Taxus牌）。此外，西罗莫司涂层支架和紫杉醇涂层支架的支架内血栓形成机制是不同的。人体尸检研究表明，超敏反应是西罗莫司涂层支架后期支架内血栓形成的特有原因，而紫杉醇涂层支架中则主要见大量纤维蛋白沉积。另一方面，人体外周动脉疾病植入药物涂层支架后支架内血栓形成的病理学方面也有少数报道。

在JournalofCardiologyCases中，Soga等报道了一例股浅动脉疾病植入紫杉醇涂层支架、后期支架内血栓形成的病例。他们采用的是外表面涂布3μg/mm2无聚合物紫杉醇的自膨胀镍钛合金支架（美国印第安纳州Bloomington，CookMedical公司，ZilverPTX牌）。Taxus支架和ZilverPTX支架的主要差异是前者具有聚合物，可诱发血栓前环境而导致后期导管内血栓形成。因此认为无聚合物的ZilverPTX支架对于外周动脉疾病是安全的。另外，随机临床试验表明ZilverPTX支架的好处远超经皮腔内血管成形术以及临时性裸支架植入。不过，Soga等的报道中，支架内血栓形成的病理表现与Taxus支架内血栓形成的病理表现近似，支架周围均有大量纤维蛋白沉积（图1）。大量纤维蛋白沉积导致支架贴壁不良、且导致动脉愈合延迟，引发导管内血栓形成。此外，Soga等的病例中是在后续双联抗血小板治疗并抗凝治疗的情况下发生支架内血栓形成的（凝血酶原时间国际标准化比值=3.13）。“无聚合物”可能不足以预防导管内血栓形成，因为紫杉醇本身可阻碍动脉愈合。紫杉醇对于人类动脉平滑肌细胞具有剂量依赖性抑制作用，且即使仅仅单次应用（20min）、紫杉醇的抗增殖潜能也可持续14天以上。Dake等报道，动脉壁中的局部紫杉醇水平在猪的正常动脉中可持续56天，但尚无人类动脉粥样硬化慢性期时动脉壁内局部紫杉醇水平的数据。人类动脉粥样硬化时动脉管壁内局部紫杉醇的药物代谢动力学应该不同于猪正常动脉内的情况。此外，正常情况下的血管内皮细胞可有效防止血栓形成、脂质摄取及炎症，而支架、尤其是药物涂层支架植入后再生的内皮细胞在完整性和功能方面是不良的，所形成的细胞连接差、抗血栓分子表达降低、一氧化氮产物减少。与冠状动脉疾病时的支架内血栓形成相比，外周动脉疾病时支架内血栓形成的检查及诊断可能更为困难。尽管根据美国学术研究学会（AcademicResearchConsortium）标准将冠状动脉支架内血栓形成分为了可能的（probable）、疑似的（possible）、确诊的（definite）三类，但外周动脉疾病时的支架内血栓形成尚无确定性标准。此外，很少对支架内血栓形成进行病理学评估，因为只有患者被截肢的时候才可能对支架进行评估。Soga等人病例报道的价值在于帮助血管介入工作者理解股浅动脉病变时支架内血栓形成的潜在病理生理机制。无聚合物的ZilverPTX支架所致支架周围大量纤维蛋白沉积，类似Taxus支架时冠状动脉支架内血栓形成的病理学表现。图1.贴壁不良的紫杉醇涂层支架（paclitaxel-elutingstent，PES）组织学切片。69岁，女性，大隐静脉植入紫杉醇涂层支架3月后猝死。组织学切片见紫杉醇涂层支架内血栓栓塞（a，b）；注意由于纤维蛋白大量沉积导致支架贴壁不良（c）。48岁，男性，冠状动脉左前降支植入紫杉醇涂层支架40个月时猝死。组织学切片见紫杉醇涂层支架内血栓栓塞（d）。支架下纤维蛋白沉积，支架大部贴壁不良（e，f）。

消息来源：国际医学期刊