隐匿的杀手肾动脉瘤
2017-6-23 来源：不详 浏览次数：次在此分享一例肾动脉瘤破裂出血患者诊治经过及相关资料，欢迎批评指正！
一般情况：男性，52岁
主诉：右侧腹部疼痛1天，加重1小时。
就诊时间：-1-:06
现病史：患者入院1天前无明显诱因突发右侧腹部疼痛，为钝痛，无明显腰背部放射痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无血尿，未行诊治，持续不缓解，1小时前疼痛突发加重，为剧痛，不缓解，伴头晕，为进一步诊治来诊。
既往史个人史：
高血压病5年，血压最高/90mmHg，自服降压药物治疗（具体不详），血压控制可。4年前因左肩关节骨折手术治疗，否认输血史。左肾先天性缺如。否认肝炎、结核等传染病病史。否认冠心病、糖尿病、脑血管病、精神疾病史。否认嗜酒史、吸烟史。
体格检查：
T37.0℃，P98次/分，R22次/分，BP/70mmHg，查体：发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，痛苦貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，右上腹轻压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱。脊柱正常，无压痛及叩击痛，双肾区叩击痛阴性。
实验室检查：
血常规：WBC11.41*10^9/L，NE%84.8%，HGB.0g/L，PLT*10^9/L；尿常规：LEU-，ERY-，KET-，Pro++；凝血四项：PT10.3S，PA.7%，INR0.93，APTT25.1S；生化全项：ALB35.5g/L，AST12U/L，ALT20U/L，AMY50U/L，BUN6.28mmol/L，CREA.1umol/L，尿酸.07mmol/L，K4.1mmol/L，Nammol/L，Ca2.25mmol/L，Glu9.0mmol/L；心梗五项（-）；心电图：窦性心动过速，HR次/分。
正位胸片：
腹部彩超：
完善腹部平扫CT检查如下：
CT报告：
初步诊断：
右肾动脉瘤破裂出血
左肾萎缩
肾功能不全
脂肪肝
处理：
抢救室心电监护治疗；绝对卧床；禁食水；压宁定控制血压、氨甲环酸止血、曲马多止痛、止吐、静脉营养、抗炎等对症处理；监测血常规血红蛋白动态变化；泌尿外科、介入科、血管外科会诊；向患者家属交代病情危重，随时有生命危险。
治疗过程：
-01-am
病情暂平稳，无发热，腹痛无加重，排尿2次，淡黄色，BP/76mmHg，spO%；完善腹部CT血管造影（CTA）检查，明确肾脏血管情况。
CTA结果：
CTA结果回报：
病情变化：-01-:00
患者血压下降，佳乐施、多巴胺升压等内科治疗效果差，泌尿外科会诊，急诊开腹手术治疗，予患肾切除，术后血液透析治疗
术后病理：
背景资料：肾动脉瘤为一种临床极为罕见的肾血管性疾病，Rouppe于年首次报道，肾动脉瘤约占内脏动脉瘤的22%，文献报道其发病率约为0.%。其中女性多于男性，右侧多于左侧，常为单侧发病，双侧发病罕见。
肾动脉瘤形成的病因主要是由于肾动脉中层弹性纤维先天性发育不良，其次为后天性疾病所致如肾动脉硬化、肌纤维疾病、结节性动脉外膜炎、梅毒、细菌性动脉炎等，病理特点是动脉壁局部薄弱，结构破坏后形成的永久性异常扩张和膨出。根据动脉瘤所在部位可将肾动脉瘤分为肾外动脉瘤和肾内动脉瘤，前者发生于肾动脉主干及第一分支，后者发生于肾内2-3级以上的小动脉，其中Poutasse按形态和部位将肾动脉瘤分为梭形动脉瘤、囊状动脉瘤、夹层动脉瘤和肾内动脉瘤。大部分肾动脉瘤患者无症状，少数患者可伴有高血压（55%-75%）、腰部疼痛（21%-50%）、血尿（22%-45%），严重者可突发瘤体破裂。动脉瘤的诊断主要靠影像学，如超声、CTA、MRA、DSA等，其中多普勒超声主要表现为局限性扩张、膨出的肾动脉内显示红蓝相对的旋转式血流，即瘤腔内一侧为高速前向血流，对侧为低速逆向血流，随瘤体增大而明显，瘤体内可合并血栓形成。对瘤体较小的肾内型动脉瘤，检出率低，容易漏诊。肾动脉造影能直接显示瘤体大小、形态、边缘、周围血管情况，是最直接最有效的方法。增强CT、CTA利于临床诊断和动态随访。
肾动脉瘤破裂的可能危险因素主要包括：年龄、性别、瘤体形态、组织学特点等，其中性别及月经状况与破裂的危险性相关，文献报道男性及绝经后妇女破裂风险最低，而直径大于2cm的肾动脉瘤最易破裂。肾动脉瘤的治疗以手术为主，手术指征包括：肾血管性高血压出现如腰痛、血尿等症状；怀孕前；可能破裂的情况包括如直径大于2cm、无钙化、进行性增大等。以下情况应考虑积极手术治疗：动脉瘤直径大于1.5cm，瘤壁无钙化或钙化不全；动态观测动脉瘤瘤体有增大者；假性动脉瘤和夹层动脉瘤；育龄妇女仍希望生育者，应在妊娠前完成手术；有严重血尿、腰痛或顽固性高血压治疗效果欠佳；动脉瘤破裂者需要急诊处理。
参考文献：
1.ZhouH,YinW,YanY,LanT,LiC.Ruptureofrenalarteryaneurysm:arareurologicemergencyentity.Urology.Dec;84(6):e25-6.2.EskandariMK,ResnickSA.Aneurysmsoftherenalartery.SeminVascSurg.Dec;18(4):-8.3.GenziniT,NoujaimHM,MotaLT,IanhezLE,AzevedodeOliveiraR,ShiromaET,TowataF,PerosadeMirandaM.Renalautotransplantationtotreatrenalarteryaneurysm:casereport.SaoPauloMedJ.;(5):-10.4.杜国智，李登维，王麒，魏立宏.多层螺旋CT血管成像在肾动脉瘤诊断中的价值.医学影像学杂志,,21(5):-.作者：周海江首都医科医院急诊科主治医师小编：树人
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