容易漏诊的肝动脉瘤丨病例介绍
2018-3-12 来源：不详 浏览次数：次容易漏诊的肝动脉瘤病例介绍
肝动脉瘤
肝动脉瘤是肝动脉及其分支扩张形成的动脉瘤，发病率在内脏动脉瘤中居第二位，多为单发。按病变部位不同可分为肝外型和肝内型，肝外型累及部位依次为肝总或肝固有动脉、右肝动脉、左肝动脉。发病年龄多在60岁左右，男女比例为2：1。
男，58岁，左侧腰腹部疼痛1天。患者于入院1天前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，偶有绞痛加重，与体位无关，无恶心呕吐，无发热，无腹泻，无肉眼血尿，无黄疸，无尿频尿急尿痛，无外伤，在外未行特殊治疗。
查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，腹部压痛不明显，全腹未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋间，左侧腰背部触压痛，左侧肾区叩痛可疑，肝、右肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音4次/分。肛门外观无异常。
CT平扫+增强
高分辨CT（HRCT）
多平面重建（MPR）
容积再现（VR）
VR图像融合
原诊断：1.左侧输尿管中段小结石；2.双肾囊肿；3.脾脏囊肿（注：为强调漏诊病灶，其他CT层面省略）
漏诊：肝固有动脉与胃十二指肠动脉交界处动脉瘤，径约8mm。
漏诊分析：
患者以左侧腰腹部疼痛就诊，左侧腰背部触压痛，左侧肾区可疑叩痛，余无特殊。入院后医生开具的是上腹部CT平扫+增强检查。
由于病灶较小（径约8mm），且三期扫描的动脉期窗宽较窄（组织结构层次较少）、窗位较低（图像较亮）、肝总动脉分支走行迂曲，在不调节窗宽窗位的情况下，很易误认为迂曲返折的血管，从而导致漏诊。
肝动脉瘤（HAAs）是肝动脉及其分支血管壁局限性异常扩张形成的动脉瘤，是一种少见的血管性疾病。其在人群中的发病率约为0.4‰，在内脏动脉瘤中居第二位，约占20%，仅次于脾动脉瘤。
病因
肝动脉瘤发病机制尚不清楚，其病因主要有腹部外伤、胆道结石、胆道感染侵及邻近肝血管、肝胆手术、动脉粥样硬化等。近年医源性因素导致肝动脉瘤的发生有增多的趋势，成为除外伤、感染之外的主要病因，例如肝叶切除术，胆管结石、肝门胆管癌切除行胆-肠吻合术、肝移植术、肝脏穿刺活检、经皮肝穿刺胆道造影置管引流术等，均可导致肝动脉瘤的发生。
分型
根据发病部位，分为肝内型和肝外型，肝内型多由创伤所致；肝外型好发肝总动脉，多为动脉粥样硬化性，少数为先天性。本例患者属于肝外型动脉瘤，无明确腹部外伤、胆道疾病、肝胆手术、动脉粥样硬化等病史，应该考虑先天性可能。
临床表现
肝动脉瘤未破裂或者较小，症状隐匿，常常无明显症状。肝内型动脉瘤破裂多与胆道相通，大多数有上腹绞痛或钝痛，近半数可表现为黑便、呕血等上消化道出血症状，约60%病例破裂出血前伴有黄疸。肝外型动脉瘤破裂则可破入腹腔引起失血性休克，其发生率约20%-40%，病情凶险，病死率可达40%，严重威胁患者生命。因此一旦漏诊，无法及时提示患者引起足够的重视，实际死亡率更高。
诊断
肝动脉瘤的诊断主要依靠腹部彩超、CTA、MRA、DSA，金标准是DSA，但随着多排螺旋CT及强大的后处理技术的应用，CTA在诊断动脉瘤方面的准确度已经能够与DSA媲美，并且具有快速、无创等优点，相信不久的将来可以取代DSA的地位。
治疗
对于直径大于2cm、有临床症状或非动脉粥样硬化性的肝动脉瘤，一经诊断，均需及时治疗，其治疗方法取决于动脉瘤的解剖位置、大小、载瘤动脉、侧支循环及患者的一般情况。经导管血管栓塞术（TAE）被广泛应用于肝动脉瘤的治疗中,并成为了肝动脉瘤的首选治疗方法。
总之，肝动脉瘤发病率虽然较低，且破裂前临床表现隐匿，但其潜在的致命性风险，需要引起临床的高度重视，而影像学在早期动脉瘤的诊断方面起到至关重要的作用，望广大同仁在日常诊断工作中，练就一双火眼，不放过任何蛛丝马迹，与大家共勉。
作者丨李俊洁
来源丨医学界影像诊断与介入频道
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