精选编译使用血流导向支架治疗颅内动脉

血流导向支架（FDS）为难治性颅内动脉瘤患者行血管内治疗提供了新的技术手段，该研究旨在探讨FDS治疗颅内动脉瘤相关并发症的防治策略。

——摘自文章章节

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研究背景

血流导向支架（FDS）为未破裂、复杂、宽颈和巨大型动脉瘤患者行血管内治疗提供了新的方案。然而，目前对于防治FDS置入相关并发症尚无专家共识。该研究旨在探讨FDS治疗颅内动脉瘤相关并发症的防治策略，报道如下。

研究结果

1、围手术期并发症（1）血栓栓塞/缺血性事件；（2）侧支闭塞；（3）载瘤动脉损伤和/或破裂；（4）FDS错位或移位。（1）血栓栓塞/缺血性事件血栓栓塞并发症包括急性或超急性FDS血栓形成、大血管闭塞以及穿支或侧支闭塞。其中症状性血栓栓塞的发生率为2％-8％。此类并发症与手术时间（大于分钟）及FDS置入数量呈正相关，复杂动脉瘤及血管迂曲更容易发生此类并发症。术前需予双重抗血小板治疗，术后需定期影像学随访，以评估载瘤动脉、FDS以及侧支血管的通畅性。另外，肝素化以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂对防治此类并发症至关重要。（a）GPIIb/IIIa受体拮抗剂为抗血栓的一线用药，目前FDA批准的有：阿昔单抗、替罗非班和依替非巴肽。阿昔单抗起始剂量为0.25mg/kg，快速推注后以μg/kg/min（最大剂量10mg/min）持续输注12h。替罗非班起始剂量为0.4μg/kg需控制滴速（30分钟以上）再以0.1μg/kg持续输注。依替非巴肽起始剂量为μg/kg可经动脉或静脉推注，并以2μg/kg/min持续输注20-24h。GPIIb/IIIa受体拮抗剂可增加破裂动脉瘤行血管内治疗颅内出血（ICH）风险，用药期间需监测血小板，若出现不良反应可输注血小板。（b）重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶的半衰期较短，可在血管内治疗动脉瘤期间用于抗血栓，但对急性血栓的疗效较GPIIb/IIIa受体拮抗剂差。此类药物也可增加破裂动脉瘤行血管内治疗ICH风险。（c）机械取栓术可用于治疗FDS急性血栓形成。其安全性仍需进一步研究。（2）侧支闭塞此类并发症较罕见，且大多无症状。侧支闭塞更常见于后循环，且与多枚FDS重叠关系密切。充分抗血小板治疗以及精简FDS数量可有效预防此类并发症。另外，FDS置入后侧支急性闭塞，可予阿昔单抗行再通治疗。（3）载瘤动脉损伤和/或破裂轻柔放置FDS并避免将其置入到成角\小血管中可有效防止此类并发症。（a）动脉破裂可导致医源性ICH，治疗关键在于迅速逆转抗凝，可予硫酸鱼精蛋白、血小板输注，以及控制血压。应避免反复造影导致造影剂在蛛网膜下腔沉积，引起恶性颅内高压。在术中应时刻注意导丝的位置。可尝试将FDS留置在动脉破裂处，避免回撤时加重血管损伤。（b）医源性颈动脉海绵窦瘘与FDS置入损伤海绵窦段颈内动脉或导致位于此处的动脉瘤延迟破裂相关（图1）。治疗包括经静脉栓塞，阻断载瘤动脉或开颅手术结扎。此外，置入的FDS可能阻碍经动脉途径栓塞瘘口（图1）。图1.（a）DSA显示右侧ICA床突段未破裂巨大型宽颈动脉瘤。（b）PED置入后DSA显示动脉瘤、PED与载瘤动脉。（c）PED置入后即刻DSA显示ICA正向血流，未见CCF。（d和e）右侧ICADSA正位（d）和侧位（e）显示正向血流灌注减少，而逆向血流经眼上静脉（箭）汇入翼静脉丛（箭头）和斜坡静脉丛（空心箭头）。（f和g）置入四枚PED后，DSA正位（f）和侧位（g）显示右侧ICA正向血流灌注增加，而CCF消失。（h）术后12个月随访DSA显示右侧ICA血流重建，CCF治愈。（c）动脉夹层的治疗目前尚无共识，主要根据症状、狭窄程度和术者偏好等。有报道发现PED成功治疗颅内和颈动脉夹层。（4）FDS扩张不完全、移位、脱落与移除FDS置入常见不良事件为扩张不完全与移位（图2）。随着术者经验积累，此类并发症风险逐渐降低。图2.（a）蛛网膜下腔出血患者DSA显示位于前交通动脉（星号）的血泡样动脉瘤。（b）在大脑前动脉A1/A2段置入PED后即刻行DSA显示动脉瘤不显影。（c和d）DSA正位（c）和侧位（d）显示PED移位。（e）PED血栓形成，右侧大脑中动脉（MCA）闭塞。（f）行机械血栓切除术后DSA显示MCA再通，ICA末端的PED近端移位（双箭头）。（a）FDS扩张不完全，可通过调整线圈位置以使FDS贴壁完全。若无法在ICA中顺行处理扩张不完全的FDS，可逆行球囊扩张。（b）FDS移位或脱落，约12％的病例出现此类并发症。若FDS远端移位脱落到动脉瘤中，可导致血流进入动脉瘤内，显著增加动脉瘤破裂风险。可置入多枚FDS完全覆盖动脉瘤颈，重建载瘤动脉。术中FDS发生移位时，维持远端进入直到载瘤动脉重建完成至关重要，尤其是置入多枚FDS时。此外，若患者耐受，可考虑行手术或血管内阻断载瘤血管。（c）FDS移除，若FDS置入位置不当，应将其移除，避免阻断载瘤血管。2、术后并发症动脉瘤性水肿病因不清，可能与动脉瘤大小和邻近脑实质相关。常出现头痛，颅神经痛和视力障碍等症状。治疗尚无共识，予皮质激素治疗可改善症状。此外，需注意防治其他相关疾病，例如脑积水、无菌性化学性脑膜炎以及癫痫。3、延迟并发症（a）延迟出血，常在术后48小时以后出现，脑实质出血和蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率分别为3％和4％。可能与FDS置入血栓形成动脉瘤壁发生酶促降解、血流动力学、载瘤动脉顺应性改变以及双重抗血小板治疗等相关。治疗尚无共识，停用抗血小板治疗以防止血肿扩大，但需权衡FDS血栓形成的风险。重启DAPT应视具体情况而定（图3）。图3.（a和b）DSA正位（a）和侧位（b）显示大脑前动脉（ACA）巨大型梭形夹层动脉瘤。（c）动脉瘤颈部置入1枚PED后，DSA显示PED位于载瘤动脉内，动脉瘤内无血流进入。（d）术后6h，头CT显示新发蛛网膜下腔出血和脑室出血，该患者因颅内出血并发症死亡。（b）延迟性动脉瘤破裂，常见于巨大型动脉瘤，可能与动脉瘤内血栓形成有关。治疗尚无共识，可控制血压和抗血小板治疗。（c）延迟性载瘤动脉闭塞，可行腔内血管成形术治疗。此外，监测抗血小板治疗效果可能有助于减少此类并发症。

研究结论

FDS为难治性颅内动脉瘤患者行血管内治疗提供了新的技术手段。针对FDS治疗颅内动脉瘤的急救策略和并发症（围手术期、术后及延迟并发症）仍有待进一步研究。即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯”

组稿

张颖影副教授

医院

编译

王文佳医师

高谋博士

审校

郭新宾副教授

医院

终审

黄清海教授

医院

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