如何预测治疗前动脉瘤再出血

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为了在大型蛛网膜下腔出血(SAH)患者队列中确定动脉瘤再出血的独立危险因素并制定出能更好地评估患者入院时的特异性再出血风险的风险评分系统，德国杜伊斯堡-埃森大学神经外科和诊断及影像介入研究所的RamazanJabbarli和MichaelForsting教授等人设计了此项研究，结果发表在年12月的《JNeurosurg》在线上。

————摘自文章章节

研究背景

与蛛网膜下腔出血(SAH)后可预防死亡原因最相关的因素之一包括治疗前动脉瘤再出血，它也是SAH存活患者预后不良的主要原因之一。欧洲卒中组织和美国卒中协会发布的指南均建议在患者病情允许的情况下，于发病后的最初72小时内进行动脉瘤闭塞治疗（早期治疗）。研究报道称再出血率仍介于7%至21%之间，SAH后的最初24小时为具有最高再出血风险的关键时间。尽管大多数北美和西欧神经血管中心已经引入超早期（入院后＜24小时）动脉瘤闭塞治疗作为标准治疗方法，然而，有早期再出血风险的患者可能会受益于即刻动脉瘤闭塞治疗。因此，探讨再出血事件可能存在预测因子的研究得到了广泛的开展，但已开展的各项研究大多依赖于小队列并且呈现出了相互矛盾的结果。最近的荟萃分析指出动脉瘤的大小和位置，较高的收缩压、较高的SAH临床严重程度，脑室内/脑内出血及放置脑脊液（CSF）引流系统可作为动脉瘤再出血的预测因子。此外，也有研究报道称前哨性头痛为再出血的强有力的预测因子。为了在大型SAH患者队列中确定动脉瘤再出血的独立危险因素并制定出能更好地评估患者入院时的特异性再出血风险的风险评分系统，德国杜伊斯堡-埃森大学神经外科和诊断及影像介入研究所的RamazanJabbarli和MichaelForsting教授等人设计了此项研究，结果发表在年12月的《JNeurosurg》在线上。

研究方法

该研究最终分析纳入年1月至年12月期间因动脉瘤性SAH至作者所在机构神经外科治疗的例患者。所有涉及动脉瘤治疗前临床恶化的事件以及CT上的新发出血均被判断为再出血事件。根据世界神经外科学会联合会（WFNS）分级评估SAH的临床严重程度，分为良好组（WFNSⅠ-Ⅲ级）和不良组（WFNSⅣ和Ⅴ级）；使用原始的Fisher量表评估影像学上的严重程度，分为低（Fisher1-2级）和高（Fisher3级和4级）两组。通过单因素和多因素分析评估人口统计学资料和影像学参数，动脉瘤特征，病史和药物以及入院时的基线参数（血压和实验室参数）等。

研究结果

结果显示一共有58例（5.9%）患者发生动脉瘤再出血，其中48例（82.8％）在SAH后24小时内发生再次破裂出血（34例[58.6%]于SAH后的前12小时内发生）。单因素分析（见表1）提示入院时年龄较大，既往使用抗凝药物，既往存在动脉高血压，初始临床状况不良(WFNS分级Ⅳ或Ⅴ级)，较高的Fisher分级（3-4级），存在ICH，较高的IVH严重程度，存在急性脑积水等因素均与再出血风险增加相关。对于动脉瘤特征而言，动脉瘤尺寸较大及动脉瘤位于基底动脉均可显著增加再出血的风险（可见图1），而动脉瘤的形态及是否为多发动脉瘤对再出血的发生没有预测价值，另外，对入院时的基线实验室参数（血清、脑脊液和血气测试）的分析也没有发现任何能够预测动脉瘤再出血有价值的实验室生物标志物（表1）。

图1.不同动脉瘤部位的再出血率。整个队列中动脉瘤的发生率为：大脑前动脉（ASA），例；后循环（PC），例（基底动脉[BA]为84例，非基底动脉为例）；大脑中动脉（MCA），例；颈内动脉（ICA），例。*p=0.01关于再出血的风险(与所有其他位置相比)

表1.对治疗前动脉瘤再出血预测参数的单因素分析

多因素分析提示，既往存在动脉高血压，动脉瘤位于基底动脉，囊大小≥9mm，存在ICH和急性脑积水等因素可作为动脉瘤再出血的独立预测因子（见表2、表3）。作者将第一步多因素分析中确定的所有独立预测因子纳入了最终的多变量分析中（表4），从而进一步构建了风险评分（表5）。基于这些独立预测因子建立的评分用于动脉瘤再出血预测时显示出了良好的诊断准确性（p0.，ROC曲线下面积为0.）。对于评分＜3分的患者，再出血的相对风险为0%。对评分≥5分的SAH患者，再出血的相对风险为12.8%。在该项研究的患者队列中，得分最高的患者（7分）有22.2%发生了再出血，再出血风险比其余SAH患者高20倍。

表2.SAH之前即存在的再出血预测参数的多因素分析

表3.初始SAH后存在的再出血预测参数的多因素分析

表4.对SAH之前和之后存在的预测再出血风险的独立预测因素的多因素分析

表5.风险评分的构建

最后，作者指出，共有五项参数可独立预测治疗前动脉瘤的再次破裂：发病前存在动脉高血压，动脉瘤位于基底动脉，囊大小≥9mm，存在ICH和急性脑积水。根据这些参数得到的评分系统（表5）能够使医务人员根据易于获取的信息确定哪类患者具有较高的再出血风险，从而针对此类患者进行快速的动脉瘤闭塞治疗。作者也指出，应该对此风险评分做进一步的验证。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

李磊医师

同济医院

审校

李聪慧教授

医院

终审

刘建民教授

医院卒中中心

兼神经介入中心主任

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