外伤后椎动脉夹层误诊为脑震荡一例

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椎动脉夹层误诊为脑震荡想想不太可能，似乎风马牛不相及，复习完这篇文献感觉真是“细思极恐”！病例资料：16岁男性，右利手，摔跤运动时被击中前额摔倒，当时他“神志迷糊”，起来非常缓慢。患者在送往当地急诊科途中诉头痛、恶心。急诊科查体患者GCS15分，头颅和颈椎CT以及胸部、盆腔摄片均未见异常。由于持续性头痛和呕吐不止，医院急诊科，予以昂丹司琼止吐治疗，此时患者神志清，对答切题正确，神经系统查体无异常，生命体征包括血压都正常，但患者由于恶心和头晕无法行走。患者以“脑震荡”收入留观室。留观2小时后，也就是伤后10小时，由于疼痛和躁动给予一剂吗啡。在这之后，患者出现抽搐和震颤，右上肢强直，继而双上肢强直，这种状态持续约1小时，血压最高到/80mmHg，心动过速，呼吸困难，胸骨刺痛无反应。紧急气管插管和头颅CT检查，CT发现患者左侧小脑半球急性脑梗塞伴有脑肿胀和急性脑积水。急诊行脑室外引流手术。术后收住ICU，患者血压低，颅内压20mmHg，对疼痛刺激无反应，角膜反射消失，头眼反射消失，左瞳孔4mm，右瞳孔2mm，均无反应，咽反射消失。CTA提示左椎动脉C2水平夹层，管腔重度狭窄几乎闭塞。头颅MRI发现左侧小脑半球广泛脑梗塞，脑干、右侧小脑半球、内囊后肢、颞前叶、额顶旁中央小叶等多处缺血梗塞灶。脑肿胀严重，向上疝入小脑幕裂孔，向下疝入枕大孔，未再进一步采取去骨瓣减压手术，脑室外引流3周后拔除。在ICU治疗5周后，深昏迷，有无目的肢体活动，瞳孔光反应恢复，转至康复机构治疗。讨论：本例患者提示我们，详细的病史和体格检查对于闭合性颅脑损伤和可疑颈部损伤的患者非常重要，同时任何后循环缺血症状如持续头晕、呕吐、共济失调等症状都要考虑到颈部动脉血管夹层的可能性。文献报告后循环缺血常见体征包括单侧肢体无力（38%）、步态不稳（31%）、肢体共济失调（30%）、构音障碍（28%）、眼球震颤（24%）。北美儿科指南建议使用低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗6周作为所有类型动脉夹层的一线治疗方案。该患者很可能在受伤一开始就出现了椎动脉夹层，并表现出了后循环症状头痛、呕吐、头晕和共济失调。而其初次头颅CT正常可能是脑梗塞还未完全表现出来。如果能及时发现动脉夹层也许可以通过抗凝治疗获得更好的结果。个人观点：脑震荡后出现恶心呕吐是非常常见的临床症状，的确有一部分患者会出现严重呕吐，行走不稳，绝大多数情况下也都是脑震荡后头晕、呕吐等症状所导致的。学习了上述文献后真是感觉一阵冷风从后脑勺吹过，如临深渊、如履薄冰！不管怎么样，多一个思路、多一些思考可能会多挽救一个生命！BDG盖延廷