胎儿大脑中动脉测量那些事儿合集

北京那家医院看白癜风最好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/

胎儿大脑中动脉测量那些事（连载）

前言

一日，与超人届几位同行一同就餐，聊起了最近这些年兴起的胎儿大脑中动脉（MCA）的频谱测量，原因也很直白：胎儿贫血的监测和缺氧下的脑保护效应监测。可是关于临床医生怎么看待我们的测量数据时，我们起了测量不准确的问题。虽然客观原因很多，我们却在第一个问题就产生的分歧，我认为MCA应该测近场近大脑动脉环的近中1/3段内，而朋友却认为应该测量中段，还说出了参考文献，这个文献可是建立了不同孕周可参考的MCA的阻力指数。我怂了，我记不得哪里看的了！！然而随着我搜查资料，发现事情似乎并不简单。

首先我觉得最需要知道的就是大脑中动脉到底测哪里。（此处提出思考题，测量近起始处和测量中段，MCA各方面数据有什么不一样？文末揭晓。）

让我们来看看几篇国内的很重要的文献。

第一篇，年一篇中华的文献（徐加英，胎儿脐动脉及大脑中动脉阻力参数正常值）。

关于MCA测量描述如下：先找双顶径平面，略微向胎儿下方平行移动探头，显示大脑脚，再用彩色多普勒检查，大脑脚前方即可显示大脑动脉环，呈等五边形，尖端向前。MCA发自大脑动脉环的左右两侧，向大脑的双侧行走略微向前，将取样容积至于MCA的中段，取样容积2~3毫米，声速与血流束夹角小于30度，当监视屏上出现连续三个以上，均匀一致，边界清晰的多普勒频谱时，即冻结图像进行包络，超声仪器自动显示PI、RI、S/D。有研究胎儿脑动脉血流速度参数两侧对比无显著性差异，本组资料均选取近孕妇腹壁侧MCA。

这篇文献里记录了两千多例不同周数孕妇的大脑中动脉频谱阻力，并建立了正常值。没错，这正是被很多人引做标准参考的文章。

再来看看年一篇中文核心文章，在讨论部分也特别说明了测量MCA的中段流速。是的，这篇文章用了一千多例正常及高危组的孕妇，建立了一个可供参考的不同孕周的MCA峰值流速参考值。

同样的年，另一篇文章则讲述了大家测量大脑中动脉的标准来源：国际上普遍采用Mari法，测量大脑中动脉各项指标，操作时选定标准胎儿双顶径测量平面在蝶骨小翼水平，以超声探头扫查颅底部，在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大骨后，观察大脑中动脉，并从前侧向眼眶侧缘走行。保持多普勒超声的取样线与血流方向平行。并靠近进场一侧后在该切面上测量，获取至少5个完整、清晰、形态一致的脉冲多普勒血流图像。测量尽量在无胎动或胎儿呼吸样运动时有一个人完成。这里并没有说测量哪里。难道MariG并没有指导测量哪里吗？确实，引用的这篇年MariG文章是个案报道，还真没有详细描述如何测量（PMID:），当然引用本身还是应该引用研究，那么这篇文章的引用本身就不算合适吧。对了，年那篇也引用了MariG年的文章（PMID:），这篇文章提出了MCA-PSV可以作为IUGR（胎儿宫内生长受限）评估的新参数。文中提到了3个以上连续稳定波形，提到了角度接近0°，确实没有明确提到测量位置应该在何处，不过说了角度校正和先前报道的一样。

我马上找找我看的文章。版一篇关于多普勒超声产科应用指南指导了胎儿大脑中动脉的测量规范（PMID:陈敏版翻译）。文中提出了8点指导意见。而重要的起草者就是MairG。

-首先获得大脑的轴向截面，包括丘脑和蝶骨骨翼，并放大

-彩色血流图可用于识别Willis环和近端大脑中动脉（MCA）

-然后将脉冲波多普勒取样窗放置在MCA的近端1/3处，靠近其在颈内动脉中的起点

-超声波束和血流方向之间的角度尽可能接近0°，并且应当小于20°

-应注意避免对胎头造成任何不必要的压力

-应记录至少3个或少于10个连续波形，波形的最高点被认为是PSV（cm/s）

-PSV可以使用手动卡尺或自动跟踪进行测量，后者比前者的中值更低，但更接近于临床实践中公开使用的中值-PI通常使用自动跟踪测量来计算，但手动跟踪也是可接受的。

-应使用适当的参考范围进行解释，测量技术应与用于构建参考范围的测量技术相同。

哦？我么有错哎，难不成是MariG教授以前并没有提出测量位置？

思考题答案：MCA中段测量的MCA-PSV及RI、PI均可较近起始处测量小，而重复性也较近起始处测量稍差。

请看正文第一章：都是Mari惹的祸？

第一章都是Mari惹的祸？

本文思考题：到底测量哪个点好呢？先看本篇文章吧。

紧接上文思考，如果扩大搜索中文文献搜索，统统看一遍，会发现标准出奇的不一致，为保证公信力，绝大多数选择的是中文核心，至少也是统计源期刊的。（选取年及以前）

年的一篇文章：观察到作为Wills环主要分支的MCA，并从前侧向眼眶侧缘走行，大脑中动脉取靠近近场一侧者，在该切面上可获得满意的多普勒信号。角度矫正和位置测量位置都没说。

年的一篇文章好一点，提出了角度要设置为0°，取5个以上连续稳定波形，放大MCA，良好显示主干等，然而仍然没有说到底量哪里。

年另外一篇文章倒是说了距离大脑中动脉起始处3~5mm左右测量（较早的文献中位置说明还算不错的），取样容积2~3mm，不过角度又放宽到30°了。

年一篇文章汇聚了七百多例孕妇的研究，建立了MCA峰值流速和孕周的关系公式，但是也没有明确测哪里。

也不是没有描述的好的。年杨永忠医师一篇文章（中国人群胎儿大脑中动脉峰值流速特点的研究）描述如下：我们从大脑中动脉起始段血流进行测量，取样容积2mm，取样线与血流方向夹角接近0度，获取至少3个心动周期以上形态一致频谱图形，重复测量三次取最高峰值血流速度。检查时应避勉在胎动，胎儿呼吸样运动，胎心音异常时测量。本数据由一人专门负责检查。

不过更多的是根本没有交代如何测量，能比较好的说明角度和位置的几乎没有。

不过很多文献均提及了MariG这个神秘的大人物。看来解开答案的钥匙就在他身上。

MariG是谁，全名MariGiancarlo，医学博士，美国田纳西大学的妇产科主任（以前好像不是这个单位）。

让我们来梳理一下MariG的文献吧。怎么搜呢，影响因子最大总是比较合适的吧。于是搜到了年一篇发表在NEnglJMed，影响因子72.的巨牛文献（PMID:）。当然他的文章是相当多。这篇提出了如何用MCA-PSV无创有效检测胎儿贫血的办法，其中明确指出测量大脑中动脉他的标准是近大脑中动脉起始处。

是不是他的文章有的没有交代这个问题呢？除了一些简短的文章确实没有必要说明，多数的文章确实说明了，尤其是年一篇文章，更是指出了在距离大脑中动脉在大脑动脉环2mm的地方测量具有最好的可重复性（PMID:）。并且提出了MCA整个距离的血流速度其实并不一定恒定。文章中提出了4个测量点，大致的意思就是近大脑动脉环起始的地方这个A点可重复性最好，且不受角度矫正影响（从临床角度来说只要打的好，少许角度影响的却不大，但是若是科研数据，最好严格些）。

其他集中发表在到年之间的文章，很多都说明了测量角度和测量位置问题。看来这个锅MariG教授不能背。

引用了个案研究，里面没有具体描述罢了，其实很多引用者并没有仔细看MariG的文章，比如引用了年MariG的一篇研究回忆录，文章名字最后三个单词很有意思，theuntoldstory。（PMID:）其实MariG早在年就开始了相关研究，年就发表了第一篇MCA-PSV的相关文章。以及在这回忆录里讲了很多他临床上的思考以及某些醍醐灌顶的时刻，我觉得如果他会中文，一定很喜欢醍醐灌顶这个成语，这篇回忆录讲述的不少，也明确说了为何思考测量定在A点，有关章节以后再说。很多人只是听过MariG，然后为了引用而引用，无形中让MariG背了大锅。而且那篇年中华的文章并没有引用到MariG的文献。

那么下一章就来讲讲为何选A点之大脑中动脉解剖（一）初步了解

最后欣赏一下MariG教授。

第二章为何选A点之大脑中动脉的解剖（一）初步了解。

社会我笑哥，人狠话不多，再上图。（本篇文章大部分图文来源 　　　Ｂ：胎儿大脑中动脉ＭＩ段远端

图1胎儿大脑动脉ＭＩ段近端和远端血流频谱情况

思考题答案：图1A中测量的不是胎儿胸部的大血管吗？图1B的测量没显示彩色就算了，频谱基线等都没有调整，图的文字注释及通篇文章均使用MI段，罗马数字的I，在我搜索的文章中均使用M1，阿拉伯数字的1。

第六章为何选A点之大脑中动脉解剖（五）频谱有双向

首先取样容积是2~3mm，自然不能靠大脑动脉环太近，不然图像如下。

图2似乎好多了，原因有两点，第一可能确实离大脑动脉环远了一点，第二可能更重要的是做了角度校正。为啥呢？

也许画了图可能大家就明白了。大家知道大脑中动脉直接起源于颈内动脉，如果靠的太近会混入颈内动脉的频谱。取样容积本身有那么2~3mm，靠大脑动脉环太近取得明显的同期反向频谱自然不是太好。

版ISUOG的产科超声多普勒指南中的这幅图。

图中也是有少许的同期的反向血流的，也是混入了大脑动脉环的频谱吗？看取样框离的似乎有一定距离。其实上一篇已经解释了，这是豆纹动脉的频谱。

其实还有第三种可能，仍然和角度校正有关，只不过除非胎位极为不好测量，一般测量MCA不会出现这种情况。而这种情况在颈动脉频谱测量中相当普遍。以下这是我参考了“血管超声头脑风暴”