百家百言middot第78期青年
2021-3-21 来源：不详 浏览次数：次第78期
杨海华袁景林周晓梅
医院
本文第一作者
杨海华，医院神经内科，副主任医师，首都医院博士毕业，参加工作10余年，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员，在中文核心期刊发表论文17篇，SCI2篇，长期从事脑血管病介入治疗。
我们汇报一例青年大脑中动脉急性闭塞局麻下血管内介入治疗过程，具体如下。
病例详情：患者男性，37岁，主因“突发言语不利、左侧肢体无力1.5小时”入院。
既往：体健。
患者于入院前1.5小时安静状态下突发言语不利、吐字不清，与家属交流困难，可理解家属说话意思，左侧肢无力，左上肢活动不能，左下肢可抬离床面，并有口角歪斜，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，就诊于我院急诊，查头CT示未见出血及明显新发脑梗死，右侧大脑中动脉有高密度征，考虑为急性脑梗死，有溶栓治疗指征，立即予以阿替普酶72mg静脉溶栓。
查体：血压：/84mmHg，神志清楚，言语含糊不清，构音障碍，左侧鼻唇沟变浅，示齿右偏，心率65次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧Babinski征阳性。NIHSS：10分。
诊断：急性脑梗死右侧大脑中动脉闭塞。
溶栓前头颅平扫CT检查未见明显新发病灶，ASPECTS评分：10分。
患者溶栓时症状已经很重，左侧肢体完全瘫痪，右侧大脑中动脉有高密度征，考虑有急性大脑中动脉闭塞可能，向家属交待病情后，家属表示知情同意行全脑血管造影，如有大动脉闭塞，即予以血管内取栓治疗，因此溶栓后立即桥接血管内造影，必要时介入治疗。
DSA结果提示：I型主动脉弓，右侧大脑中动脉M1段闭塞。
治疗策略：
1.患者左侧肢体完全瘫痪，构音障碍，头CT未见出血，DSA检查提示右侧大脑中动脉闭塞，为此次责任血管，发病在6小时以内，有介入治疗指征。
2.患者目前构音障碍，言语不清，左侧肢体瘫痪，但神志尚清楚，无躁动，尚能配合完成造影检查，因此考虑局麻下行血管内介入治疗，如果患者不能配合，再行静脉麻醉。
3.患者此次责任血管为右侧大脑中动脉，路径尚可，无明显迂曲，考虑首先取栓支架进行取栓治疗。
治疗过程：
局麻下，将8F导引导管上行至颈内动脉C1段远端，在路径途指导下，将微导丝（Transcend）、微导管（Rebar18）右侧大脑中动脉M3段，经微导管造影证实微导管位于真腔内，沿微导管送入SolitaireAB6x30mm支架至血栓处，静置5分钟，回收支架，可见大量褐色血栓，造影示右侧大脑中动脉再通，但仍有重度狭窄，但前向血流尚可，TICI3级，考虑有原位狭窄，予以替罗非班抗栓治疗，此时再次察看患者体征，患者左侧肢体肌力已经明显好转，心中大喜，看来很快就可收台了，观察5分钟再看看。
5分钟后，复查造影提示右侧大脑中动脉血流变慢，狭窄加重，考虑有可能又有血栓形成了，但是患者此时症状并未再加重，再次上微导管、支架取栓，回收支架后，并未见到血栓，复查造影，狭窄越来越重，血流逐渐变慢。
此时患者症状仍然未加重，但已经躺不住了，要起床下地，已经呼叫麻醉医生，准备静脉麻醉，必要时植入支架，第二次取栓后15分钟复查造影提示狭窄逐渐加重，第二次取栓后22分钟造影提示血管再次完全闭塞，再次查体提示肌力及言语功能恢复良好，并无加重。
第二次取栓后30分钟，复查造影，提示闭塞再通了，虽然有重度狭窄，但已经有前向血流。
接下来怎么办？是继续手术放置支架、还是收手继续药物观察治疗？
紧急的思考中……
1.为什么患者会出现血管再次闭塞后症状不再加重的情况？
2.如果不行支架置入，血管闭塞了会有什么严重的后果？
3.患者发病的机制是什么？
4.放置支架能否百分百保证不会出现支架相关并发症？
“考虑此次患者发病可能是影响了大脑中动脉穿支动脉，取栓后大脑中动脉一些穿支动脉显影良好，远端皮层的血管由大脑前动脉代偿较好，所以血栓取出后狭窄远端穿支有皮层支动脉的逆向血流进行侧支代偿，所以再次闭塞症状可也不会加重；要继续手术的话还得全麻，等麻醉医师、再行球囊扩张、支架，至少要2小时，手术时间长，支架后还不能保证疗效；患者血管再次闭塞后，提示有可能是血管夹层；最后复查造影提示闭塞后血管又再通了，提示替罗非班抗血小板聚集药物可能起效；患者是青年患者，尽量不放支架。”
经过上述紧张思考后，再次察看患者，神经功能较术前明显好转，收手吧！
术后即刻查体：神清，轻度构音障碍，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：2分。
术后复查头颅平扫CT可见局部造影剂滞留
术后24小时复查头颅平扫CT可见右侧基底节区小梗死灶
术后1周复查头MRI示右侧基底节区小片状新发脑梗死
术后1周复查头颅CTA可见右侧大脑中动脉局部重度狭窄
患者术后替罗非班泵入24小时，再过度使用阿斯匹林mg、氯吡格雷75mg抗栓及口服他汀强化降脂治疗，术后第1天，患者肢体无力症状恢复正常，NIHSS评分：0分。术后90天门诊随诊时，无神经功能缺损症状，未再复发，mRS评分0分。
患者一年后再度门诊复诊，在发病后规律服药、戒烟限酒、减轻体重、复查头颅CTA示右侧大脑中动脉狭窄区较前明显好转，已无明显狭窄，患者脑卒中也未再复发。
治疗体会：
1.患者青年患者，突发肢体瘫痪，血管造影示右侧大脑中动脉闭塞，有血管内机械取栓指征。
2.对于目前是否需要进行静脉麻醉下取栓，尚无定论，各有自已的优点与劣势。优点是全麻下操作路径清晰，不需要担忧患者躁动不能配合，特别是在颅内血管内操作时尤其如此，安全稳定，缺点是麻醉后出现拔管困难，易出现吸入性肺炎等并发症，在等待麻醉医生麻醉时会浪费宝贵的时间，另外不能及时观察患者的临床体征，不能随时评估患者症状。局麻下操作优点是随时了解患者的症状，有无好转及加重情况，如本患者在取栓后症状很快好转，在血管再次闭塞后，患者的临床并未加重，所以在一定程度上影响了治疗方案，缺点是患者有时躁动，不能配合，会有一定的风险，因此需要严格评估，来决定是否进行静脉麻醉。
3.目前的指南仍然推荐在静脉溶栓治疗窗内行静脉溶栓治疗，考虑大血管闭塞的桥接机械取栓治疗，因此本例患者仍然是按照指南进行桥接治疗。
4.目前替罗非班在缺血性脑血管病治疗中使用越来越多，特别是在血管内介入治疗时尤其如此，通过一些临床研究来看，是安全的，并未增加出血机率。本例患者在上台造影时发现已经大动脉闭塞，第一次取栓后发现有血管狭窄，因此就及时停用阿替普酶，更换了替罗非班进行抗栓治疗。
5.在中国急性大动脉闭塞的患者很大一部分原因是大血管狭窄，取栓后如何处理狭窄的血管仍然没有统一定论，中国的EAST研究，发现有急性闭塞的伴有大动脉狭窄的患者，行血管成形术是安全有效的。在本例中，虽然第一次取栓后血管再通，但很快闭塞，但症状好转并无加重，在综合考虑到患者发病机制、临床症状、患者的年龄、再次闭塞的后果、抗栓药物的使用等方面后，决定保守治疗，及时收手，通过后续的随访来看，这个决策是对的，1年期血管CTA检查示已无明显狭窄，看来“血流+时间”也是修复血管的良药，但在当时的紧急的情况下，及时收手还是需要很大的勇气，但更需要更多的智慧。
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