颈内动脉手术技巧专栏丨第二期准备篇适应症

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颈动脉手术适应症

对于根据颈动脉狭窄程度选择介入治疗或手术尚缺乏统一的标准。这就会导致忽视了一部分病变的治疗，或对那些应采用开放手术的患者放弃了介入治疗。目前通常在不会增加手术的风险或降低期待的生活质量的前提下，对于无症状的，颈内动脉狭窄程度为70%~99%的患者考虑行颈动脉内膜切除术是可以被接受的。由于我们过于重视70%这一干预临界值，从而导致对一些有症状但狭窄程度不及70%存在普遍的病理学特点：低密度斑块、溃疡等的患者处理不当；或对一些无症状的，良性病变导致狭窄程度超过70%的患者进行手术。

此外，也有一些病变尽管没有临床症状，但在CT上表现为同侧潜在的梗死灶。原因是某些重要部位栓塞却没有明显的临床表现。然而，潜在的梗死灶会导致大脑退化并表现为TIA或卒中。将此类影像学征象应用于有症状患者的干预标准有重要意义。但有两种颈动脉狭窄不足70%的患者不适用此标准：一种是有潜在梗死灶[1]的患者，其斑块提示他们存在栓塞的潜在风险；另一种是有症状的患者（半球症状/眼部症状的TIA发作或卒中），在颈动脉分叉处存在特殊结构特征的斑块（如深溃疡或表面血栓），这些结构特征可能导致栓塞。

既往回顾

颈内动脉手术技巧专栏丨第一期：准备篇——适应症、体位、低温疗法

颈内动脉手术技巧专栏丨第二期：手术入路篇

颈动脉分叉的入路

沿下颌下缘约2cm做横向斜行切口，长约5cm（图5.2）。逐层分离浅筋膜，结扎颈外静脉（EJV），沿胸锁乳突肌前缘解剖分离。提起切口边缘，沿切口切缘延长4~5cm分离胸锁乳突肌，直至将其与颈静脉分离。

有时会有极其罕见的情况发生，如颈动脉分叉过低或颈总动脉钙化严重，遇到这种情况时需要完全暴露低位的颈总动脉以便于阻断。我们可以沿胸锁乳突肌前缘向下延长手术切口而分离出甲状舌骨肌。迷走神经通常走行于颈总动脉前方，所以从颈总动脉的前内侧开始解剖。

在切口的上方有时会发现听神经，在分离颈阔肌时可将听神经推向上后方。

对于个别伴有下颌腺肥大患者，其浅叶位于胸锁乳突肌上表面，藏于乳突撑开器的上方。沿胸锁乳突肌肌腱解剖至二腹肌，由底部开始剖出颈内静脉，继续向上直至可见面静脉并将其分离（图5.3）。沿颈内静脉（IJV）前缘游离，可见舌下静脉，因为舌下静脉往往覆盖舌下神经（个别分叉位置较高的患者的面静脉通常覆盖舌下神经）。在分离舌下静脉前，用直角钳平整静脉以确保无可见神经位于静脉下。

游离颈总动脉时注意迷走神经可位于颈动脉分叉下方。迷走神经伴行于颈总动脉向上至切口上缘。然后游离出颈外动脉（ECA）和颈内动脉，血管钳暂时阻断甲状腺上动脉。阻断时，避免损伤咽神经外分支，其通常可见于喉上神经1cm处（图5.4）（见第1章“颈动脉”）。

尽可能解剖颈内动脉至远端，直至动脉出现健康的灰蓝色，表明动脉的该水平无斑块。

延长近端切口

如果颈动脉分叉位置过低，或者颈总动脉远端无法钳夹（由于广泛钙化），需要向近端延长切口。如果切口内无法进一步延长，则需延长皮肤切口。

图5,2颈动脉分叉处的入路切口

图5,3向后牵引颈内静脉暴露分叉部

图5,4喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系

延长远端切口

当颈动脉分叉处过高或动脉斑块远端位置高于舌下神经时，需要向远端延伸切口。首先分离二腹肌。然后分离枕动脉（或枕动脉的胸锁乳突肌支），绕过舌下神经。分离出舌下神经便于颈内动脉暴露。颈内动脉与舌下神经伴行。要避免绕行于颈内动脉下的舌咽神经受损。一旦舌下神经与颈内动脉分离，可释放额外2cm的操作空间。

如果斑块位置高于舌下神经或更高，最好的方法就是将颈内动脉转至舌下神经前（图5.5）。于颈内动脉起始段分离，就好比行Ⅰ型外翻，然后将舌咽神经拉向颈内动脉后方。这样便于将颈内动脉向远端牵拉。在颈动脉外翻式内膜切除术后，颈内动脉位于舌咽神经左前方。

经颈静脉后入路在C2水平暴露颈内动脉

颈静脉后*入路将颈内动脉暴露至C1-C2水平。如果必须将颈内动脉暴露于C1水平，就应选择颞颌骨前入路（见下文）。沿颈静脉后入路的切开方式类似于颈动脉分叉的标准暴露方式（图5.6）。区别在于切口位于颈内静脉后及其与胸锁乳突肌之间（图5.5）。副神经定位在乳突端下方2个半横指处。分离出副神经并对其进行保护性的松解，向前拉开颈内静脉和迷走神经，即可暴露颈内动脉（图5.7）。

在此入路中，不需要通过分离面静脉来暴露颈动脉分叉。在迷走神经和颈内静脉前内侧绕过舌下神经，在颈动脉膨大处上方切断颈内动脉。最远可以在喉上神经起始段（发于迷走神经），在C2水平穿过颈内动脉后方处分离颈动脉。在C2水平暴露的颈内动脉后方可见颈上神经节。

图5.5切断颈内动脉起始部后，将颈内动脉置于舌下神经的前方，从而进行远端分离

图5.6从颈静脉后入路进入颈内动脉颈中段。

图5.7将颈内静脉和迷走神经向前翻转后，分离颈内动脉。

远端延长至C1水平（下颌关节半脱位）

如果需要暴露颞骨下方1.5cm以内，我们可以在皮肤切开前、患者经鼻插管麻醉后，使下颌关节半脱位（图5.8）。半脱位是单侧的，可以在半脱位一侧产生10~12mm的反颌效果。通过鼻棘前和下颌骨周的弓形杆或者钢丝线圈维持下颌骨位置。

分离枕骨动脉和二腹肌。以穿过颈内动脉的舌咽神经为标记，在舌下神经上方切断（图5.9）。应注意避免舌咽神经被牵引或受到热损伤，以防产生吞咽困难。在舌咽神经上方，术者可以用指腹触及锐利的骨性茎突。用剥离子暴露茎突，通过咬骨钳去除其远端的2/3以及附着的韧带。面神经位于茎突后方，如果在这个层面进行电烧灼则会导致热损伤。

图5.8通过经鼻气管插管（中图）及颞颌关节半脱位（右图）来暴露远端颈内动脉有相似的效果。

图5.9远端颈内动脉暴露后的解剖图解。

最好利用一个小的球囊进行颈内动脉的远端控制（图5.10）。使用两根缝线牵引颈内动脉远端边缘，以便在意外导致导管滑脱或球囊破裂时再次插入球囊。

经后入路至颞骨下颈内动脉

也可以从后进入颞骨下颈内动脉。如果从后颈部进入颈内动脉上端，颈内动脉位于骨面颈椎与侧面下颌的凹槽内（图5.11）。经此入路下颌骨不会遮盖或阻碍进入颈内动脉上端的路径。从后面入路*，颞骨下颈内动脉被迷走神经、副神经及舌下神经所覆盖，需要术者轻柔地拨开神经，从而在该水平松解其下的颈动脉（图5.12）。

图5.10用球囊导管对颞骨下的颈内动脉进行远端控制

图5.11经颈静脉后入路，颈内动脉远端和椎动脉与骨性结构的关系。

---未完待续

本文节选自《颈动脉与椎动脉外科手术学》

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