DGPHPart2夹层
2021-7-19 来源：不详 浏览次数：次北京治皮炎好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/180416/6172005.html
一、前言（废话）
（lyj一周上了两天半班真的过分）
我来了我来了！！
说好的夹层他来了！！！
实习的第一个科室是心胸外科，医学生有一个说法，你第一个实习的科室大概率是你以后干的科室。我是目标比较清晰的那种，所以不太信这个，但是一周的实习后，俺发现心血管外科我也真的很喜欢！！！！胸外稍微差点，可能是两个小时撅钢筋留下的心理阴影吧！！
好了直接进入正题！
全文字，俺也不知道阅读大概需要多久。
注：
1.所有有标注的图片后会跟一张原图帮助大家看清原CT是啥样，如果没有标注的话就只有一张！
2.最后面有入院，术前和术后的三个CT连续层面视频，有需要的大噶可以逐帧查看。
二、入院阶段
先说一下入院情况。
患者15日入院。
患者主诉：突发胸痛四小时。患者4小时前突发剧烈胸背痛，向腰背部放射，休息后无缓解且难以忍受，入外院急行CT，提示升主动脉-主动脉弓-降主动脉壁间血肿形成。（我放的是转入我院后做的）
绿色部分为CT显示降主动脉壁间血肿形成
绿色部分为CT显示降主动脉壁间血肿形成
这个是右肾动脉层面，大家可以看一下，这个后续发生的变化比较多，会是一个重点。
三维重建
这个就是入院的大概情况，主动脉夹层大家应该已经都很熟悉了（不熟悉的去看书啦），就不多说了。
说一下壁间血肿（上图B），简单来说就是没破口的动脉夹层，内膜靠近中层的部分破损后血流入动脉壁内，但是内膜内层并没有向血管内破裂，如果在这种情况下，内膜向血管内撕裂形成破口，便转化为动脉夹层（上图C）。
三、保守治疗阶段
这个病人在入院后，马上给予了控制血压，心率等治疗，因为患者岁数较大，耐受能力差，没有第一时间选择手术，而是选择保守治疗等待血肿血栓化。
16日查房：患者表示疼痛减轻但仍有腰腹部不适感。给予降压，雾化，祛痰等支持治疗。
17日查房：患者表示胸腹部疼痛较轻，腰腹部仍有不适感。给予降压，雾化，祛痰等支持治疗。
18日查房：患者表示疼痛减轻。给予降压，雾化，祛痰等支持治疗。
19日查房：患者表示疼痛明显减轻。继续给予降压，雾化，祛痰等支持治疗。
20日查房：患者诉左胸前区有疼痛发作，最长时间1分钟。继续支持治疗，并行冠脉CTA排除冠心病。
21日查房：患者诉左侧胸背部和双侧腰背部疼痛较入院时明显，持续存在。并有呕吐。昨日冠脉CTA结果排除冠心病，今日急复查主动脉CTA，维持原有治疗。
四、进展为主动脉夹层
21日主动脉CTA报降主动脉夹层动脉瘤debakey3型，报了危急值，准备手术。
来重点瞅瞅21日的CT。
我们从上往下看。
首先在上腹部，很明显的能看到真假腔的存在，但是可以看到血管内膜没有明显的破口，是完整的，所以破口并不在这里。（绿色部分依然是壁间血肿）
再往下看。
这里我们可以看到假腔在血压作用下迅速扩大，并将真腔压缩到月牙形状，但依旧没有看到破口。
再往下看。
这个层面是腹腔干稍微上方一点，可以明显看到破口的存在，而且真腔也已经被极度压缩，只剩下一个月牙大小的样子。
依旧是破口的层面。
再往下看。
这个是腹腔干分出的层面，可以看到腹腔干开口于真腔，所以血压上收到的影响较小，再往下，可以看到腹腔干分为肝动脉和脾动脉。
可以很明显看到真假腔和肝脾动脉。
再往下看
可以看到开口于真腔的肠系膜上动脉，此时真腔也不像前面那么狭窄了。
再往下看。
左肾动脉层次，依旧开口于真腔，所以在三维重建中，左肾的灌注较好，而后面的右肾，可能就有点问题了。
再往下看。
这里可以很明显的看到，右肾动脉的上部完全开口与假腔，在主动脉夹层中，假腔的血压远低于正常血压，所以继而导致的就是右肾的灌注会不是很好。
再往下点。
这里可以看到右肾动脉的下部开口于真假腔之间，所以右肾的灌注不至于特别差，但是随之而来的结果就是相当于又多了一个破口。
再往下假腔便慢慢缩小。逐渐消失。
然后呢我们来看看三维重建和刚入院时的对比。（图片我已经很努力调方向了！但是还是要治一下大家的颈椎病）
这两个是最正面，绿色圈出来的是向外突出的夹层，蓝色的是灌注降低的右肾，当然此处显影较差还有可能是时间原因。
这两个是从侧后方看的，夹层可以看的更明显。
五、经股动脉支架植入
实习期间跟的第一台夜间手术，在导管室做的。
主要步骤有建立通道--打造影剂确定位置--确定支架放置计划--打造影剂确定位置--释放支架--打造影剂确认是否堵塞重要血管。
这个患者一共放了三个支架，主动脉两个，左锁骨下放了个烟囱，为了防止左锁骨下被堵塞。关于手术，再细节的东西，俺也看不懂了！感兴趣的同学可以轮心外的时候多问问老师，多看看手术。
不得不说的是。师兄真的太好了，很仔细的跟我说怎么去导管室，手术过程只要我问了就一直给我讲！！！不管问题有多憨！！！哪怕我已经出科了
