魏社鹏版医学百科图解颅内动脉瘤

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魏社鹏版医学百科——“图解颅内动脉瘤”

“颅内动脉瘤”是“脑动脉壁”的“局部扩张”，后者容易“破裂”，导致“颅内出血”。

“未破裂动脉瘤”在“普通人群”中的“患病率”为2～3.2%，男女比例为1:2。“颅内动脉瘤”是“出血性卒中”的“首位病因”，导致了85%的“蛛网膜下腔出血”。

“颅内动脉瘤”的“几种不同形态”

①“囊性动脉瘤”属于“最常见的类型”。

②“微小动脉瘤”是指“直径小于2mm”的“动脉瘤”。③剩下的是“感染性动脉瘤”或“霉菌性动脉瘤”，占所有“动脉瘤”的0.6～0.7%。

④“巨大动脉瘤”，是指“直径”超过25mm的“动脉瘤”。

⑤“梭形动脉瘤”指的是一段“宽阔且变薄”的“动脉”。

⑥“夹层动脉瘤”又称之为“动脉夹层”，起始于“动脉管壁”上的一个“细小的撕裂”，血流的“剪切力”，将“壁层”进一步“撕裂”，从而导致“假性动脉瘤”的形成。

⑦“血泡样动脉瘤（Bloodblister-likeaneurysms）”被定义为“小的、基底较广的、源自于无分支”的“颈内动脉末段”的“动脉瘤”，本质上被认为就是一种“夹层”。

⑧“巨大蛇型动脉瘤”，是“巨大动脉瘤”的一种亚型。于年被“Segal”描述为一种有“部分血栓形成”的“动脉瘤”。

⑨新发“动脉瘤”（Denovo）：于年被“Graf和Hamby”首次描述。指的是“动脉瘤”形成于既往正常的、且距离“原发病变”较远的位置。

“颅内动脉瘤”的外科治疗

①单纯夹闭术（SimpleClipping）

②对侧“大脑中动脉动脉瘤”夹闭技术

③暂时动脉阻断技术

④集成近红外的“吲哚菁绿”的“显微镜下血管造影”

⑤包裹和夹闭

⑥搭桥技术

a.颅外到颅内搭桥

b.颅内-颅内搭桥

⑦“双极电凝”凝固“微小动脉瘤”（microaneurysm）

颅内动脉瘤的经腔内栓塞治疗

①单纯弹簧圈栓塞（SimpleCoiling）

②双导管技术（DoubleCatheterTechnique）

③球囊辅助栓塞（Balloon～assitedcoiling，BAC）

④支架辅助栓塞（stent～assistedcoiling）

有4种类型的支架辅助弹簧圈栓塞技术：

1）单纯支架辅助栓塞技术

2）支架先释放的拦堵弹簧圈（Stentjail）技术

3）支架先释放的推挤弹簧圈（Stentjack）技术

4）Y型支架技术

5）其它“支架辅助栓塞技术”:冰激淋技术（Waffle～cone/icecone技术）

⑤血流导向支架（Flow-DivertingStent）

如“Silk血流导向”（法国），“Pipeline栓塞装置”（ev3，加州），要么是“覆膜支架”，例如“Willis覆膜支架”（上海）。

“血流导向支架”适合于“宽颈的和梭形的动脉瘤”。

⑥“单纯支架”治疗“颅内夹层动脉瘤”

对于“颅内夹层动脉瘤”，“单纯支架”通常被用作最有效的方法来“孤立活瓣”、“闭合撕裂”、“重建动脉管壁的完整性”。

⑦挽救技术

用于处理“破裂动脉瘤”或“介入操作过程”中的“血管损伤”。

在极端场合，“可脱性的球囊”被用于闭塞整个“载瘤血管”，作为一个“救命的方法”来阻止“出血”。这将会导致严重的“缺血性损伤”，因而仅被用作最后一个“挽救方法”。

⑧瘤内扰流装置（IntrasaccularFlowDisruptions）

⑨液体栓塞材料

其它治疗策略

规律随访

“规律的血管造影随访”被主张用于那些在“筛查”中发现的“新发（denovo）动脉瘤”。美国卒中协会（ASA）指南认为，在有效的“动脉瘤”治疗之后，应当采用“CTA、MRA、DSA”每6~12个月随访一次“脑血管造影”至少持续5年时间。

“微小动脉瘤”的观望策略

“微小动脉瘤”是否应该被“积极的治疗”一直存在争议。因为缺乏“大型的临床研究证据”，“微小动脉瘤”的“破裂率”一直未能被确定。但是来自于病例报道的数据认为，直径＜1mm的“动脉瘤”的“破裂率”接近于0。因此，一些专家建议采取“观望的态度”。然而，“反对者的态度”认为，受制于“循环”中的“剪切力”作用，“微小动脉瘤”可能逐渐长成“囊性动脉瘤”，所以应当给以“早期治疗”。

动脉瘤治疗的并发症

1.弹簧圈相关的并发症

“弹簧圈飘移”是“栓塞治疗”后最令人担心的“并发症”之一。“Guglielmi等”报道的“弹簧圈的飘移率”为2.3%。“弹簧圈飘移”在“少数病例”能导致“无症状梗死”，而在“极端病例”，因为阻塞了“主要分支”而导致“大的区域性梗死”。大部分“弹簧圈飘移”发生在“栓塞治疗”过程中。“延迟的弹簧圈飘移”则被认为是“血流动力学因素改变”所导致。

2.支架相关的并发症

尽管“颅内支架”随着时间的推移一直在“更新迭代”，但是现有的“支架装置”仍然存在许多“限制”：包括“支架移位和迁移”、“血管损伤”，“栓塞事件”和“支架内再狭窄”。现有的“商用支架”的“栓塞率”大约为10%，有报道的“支架狭窄率”大约为8%，而“致残率和死亡率”分别为5%和3%。

3.和“血流导向支架”有关的“迟发动脉瘤破裂”

“迟发动脉瘤破裂”是“血流导向支架”治疗“动脉瘤”的一个并发症。年Rouchaud回顾分析来35个采用“血流导向支架”治疗动脉瘤的“个体研究”，包括了81例已经证实的“迟发动脉瘤破裂”。“迟发动脉瘤破裂”发生在第1天内的、第1~7天内的、第7天~30天内、超过1个月的分别为6例(10.3%)、19例(32.8%)、20例(34.5%)和13例(22.4%)。然而，这项研究并没有阐明“总的迟发破裂发生率”。虽然“迟发动脉瘤破裂”的机制知之甚少，“Shobayashi等”于年指出，经过“血流导向支架治疗”后，“动脉瘤内压”并没有降低，尽管“体积”和“血液流入动脉瘤腔的速度”都降低了，这可能才是“动脉瘤迟发破裂”的病理生理机制。

总的结论和推荐

1.未破裂动脉瘤

“未破裂动脉瘤”的“首选治疗”尚不确定。

需要将“动脉瘤的形态学”，“患者的共患病”、“个人倾向性”与“治疗团队的擅长”结合起来“综合考虑”。

依据最新的临床研究，“前循环动脉瘤”首选“手术夹闭”后能获得相对“较好的临床效果”，以及“低的复发率和花费”；而“后循环动脉瘤”，“血管内弹簧圈栓塞”则能取得“更小的创伤”以及“更好的临床效果”。

针对“更为复杂”的患者，“不同的方法”应当综合考虑：包括“病变切除”联合“搭桥”来治疗“巨大动脉瘤”和“巨大蛇形动脉瘤”；“血流导向支架”治疗“梭形动脉瘤”和“血泡样动脉瘤”。

由于“血管内技术”和“栓塞装置”依旧在迅猛发展，“未破裂动脉瘤”的“处理方法”很有可能随着“治疗效果”的提高而变得“更加多样”。

2.破裂动脉瘤

针对“破裂动脉瘤”，“ASA和NICE指南”都建议应当首选“血管内弹簧圈栓塞”而不是“外科夹闭”来进行治疗(Grade1B)。

对于“破裂动脉瘤”而言，使用“支架”同样和“增加的致残率和死亡率”相关；因而应当尽可能“被避免”(Grade3C)。

“患者入院时的条件”不论是对“神经外科医师”还是对“血管内治疗专家”的“治疗决策的选择”都具有非常重要的意义。

来自魏社鹏的点评：医学是一门不确定的科学和艺术。只有不断练习和思考，才能逐渐掌握这门艺术！