一步错,步步错,步步惊心

白癜风专家郑华国 http://m.39.net/disease/a_5429155.html

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麻醉科、输血科、ICU与肾内科一众同仁的大力帮助下，南医三院介入血管外科顺利将林女士右颈部巨大假性动脉瘤切除，解除了这个令人寝室难安的炸弹。

林女士年龄不大，但已是肾病多年，医院精心维护下，一直未进入透析状态。但年肌酐尿素氮开始如脱缰野马，一路高歌猛进。当地医生建议其做瘘备透析，但林女士对透析比较抗拒。然后在年2月初出现了心力衰竭，抢救成功后予以右颈部临时管植入，准备开始透析。当地医生插管后，发现管子血流压力大，上机后压力报警，赶紧做了一个局部彩超，发现右颈部管子并未进入静脉，而是进入了动脉（“颈动脉”），于是赶紧拔管压迫，改成大腿根上插一个管子透析。此时医生与林女士都以为告一段落，然而更大的问题慢慢出现了。

1个星期后，林女士感觉右颈部胀痛，伴手指麻木，于是告诉了当地的医生。血管彩超提示右锁骨上窝右颈部出现包块约荔枝大小，动脉有一破口向包块内喷射血流。当地医生诊断为“假性动脉瘤”，建议其转到广州。但是由于是春节期间，林女医院哪个专科，于是一拖再拖。

时间又过了一个月，林女士发现再也难以平卧睡眠，一躺下就喘息，感觉喉咙有压迫感，同时手指麻木范围逐渐扩大到整个手臂。于是在当地医生协调下，转诊至南医三院介入血管外科。

患者术前CTA

南医三院介入血管外科医护团队接诊后，不由倒吸一口冷气：右颈部右锁骨上窝巨大搏动性包块直径达到16*12*9cm，手摸上去抬举感强烈，气管有向对侧偏歪，右手前臂肌肉有萎缩。于是赶紧协调行头颈胸CTA检查与彩超检查，明确假性动脉瘤破口位于右锁骨下动脉的上缘之右椎动脉开口外缘。彩超检查中，林女士出现了心力衰竭，经相关学科协助抢救下得以恢复，并立即转入床旁透析状态。

此时，南医三院介入血管外科医护团队清醒认识到：1.林女士的手术刻不容缓，随时有再次心力衰竭和气道受压窒息的可能；2.透析不充分手术风险巨大，立即床边透析刻不容缓；3.气道受压，不能平卧，麻醉风险高不可估；4.术中一旦出血难以控制，血制品能否充分；5.手术成功的重要一环是破口能否有效控制，在这个狭小的空间、局部重要血管分支众多，功能复杂，肺尖、喉返神经、喉上神经、迷走神经、膈神经、副神经、支气管纵膈干等众多重要神经淋巴管道。锁骨的阻挡使得右锁骨上动脉、右颈总动脉甚至头臂干的暴露相当困难，任何一个操作，都可能出现难以控制的大出血；6.病人年轻，夫妻是家庭顶梁柱，家庭经济困难，上有老下有少，一旦手术出事，潜在的纠纷处理将复杂多变。

护理团队给患者做术前准备

患者术中图片

综合以上，南医三院介入血管外科核心成员决定：排除困难，医院及兄弟学科支持，迎难而上。在相关学学科众志成城配合下，介入血管外科医护人员采取了复合手术方式（杂交手术）：①DSA下经股动脉于右锁骨下动脉明确假性动脉瘤的破口，并安置一个球囊；②行右锁骨上横切口小心翼翼暴露出右锁骨下动脉，右颈总动脉和头臂干的三叉部位，手术游离过程中精心避开喉返神经，迷走神经，膈神经，肺尖以及支气管纵膈干等重要脏器神经管道；③打起球囊阻断右锁骨下动脉远心端分支返血，右锁骨下动脉开口处上阻断钳以阻断顺向动脉血流；④切开瘤壁，控制动脉破口，清除瘤内血栓及坏死物质后，行动脉破口确切有效地修补缝合但保证动脉未缩窄；⑤放开球囊及阻断钳，观察有无出血；⑥造影明确破口未再渗血，锁骨下动脉，椎动脉等各分支血流正常；⑦关切口置引流，压迫股动脉穿刺点。考虑到术中一切顺利，出血不多，血流动力学平稳，麻醉满意。经与麻醉科和ICU协调，充分苏醒后直接回普通病房。术后顺利恢复，无神经损伤，手臂手指麻木消失，无感染，无淋巴漏，无气胸血胸，无声嘶呼吸困难。

患者术后及术后五天照片

患者术后予医护人员合影

南医三院介入血管外科周忠信医生提醒大家：1.尿毒症行颈部留置透析导管时最好是超声引导，反复验证后再置入大管径的透析导管；2.一旦透析导管误穿动脉，不建议直接拔除透析导管，医院血管中心的DSA下，充分准备下拔管，备腔内隔绝和开刀修复准备；3.压迫可能成功，但一旦失败，意味着后续治疗更复杂更危险；4.开刀修复是最确切有效的处理手段，DSA使得结合术中隔绝与开刀修复的杂交手术成为可能，该术式使得这个极度危险的并发症相对安全与更高的成功率。

-ＥＮＤ-

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南医三院介入医护团队

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