19VEC下肢动脉论坛深入探讨复杂下

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下肢动脉疾病是影响全球＞2亿人的常见病，成人发病率约12％，＞70岁人群则高达20％。疾病进展伴随患者生活质量显著下降，约10％～15％跛行患者在≥5年进展成重度肢体缺血，而面临截肢风险。因此，下肢动脉疾病的有效治疗至关重要。在腔内技术和器具飞速发展的当下，腔内治疗已成为下肢动脉疾病的首选术式。年7月2日，在协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）期间，美敦力冠名的“下肢动脉论坛”学术活动圆满举行，多位专家围绕复杂下肢动脉病变的腔内治疗策略进行了深入探讨。

本次专医院郑月宏教授、医院吴继东教授和首都医科医院唐小斌教授共同主持，特邀医院佟铸教授、首都医科大医院冯亚平教授、医院李伟教授、清华大学医院张童教授、医院李天润教授和医院李承志教授发表专题演讲；同时还邀请了战略支援部队特色医学中心顾洪斌教授和北京医院鞠上教授进行点评。

佟铸：IN.PACTDCB在股腘动脉病变的应用

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

下肢股腘动脉疾病是血管外科的常见病、多发病。佟铸教授通过2例股腘动脉重度狭窄病例的治疗，分享了IN.PACTDCB在股腘动脉病变的应用体会。

1、最小的药物损失：术中DCB进入鞘管末端时，无药物残渣，说明DCB进入体内后可被血流冲至远端的药物量较少，从而降低了远端栓塞的风险。另外，从设计上来看，IN.PACTDCB在半充盈状态下均匀喷涂药物后，再进行折叠，更好的保护了所载药物，减少了输送过程中的药物损失。

2、良好的通过性和回撤性能：针对股腘动脉病变的腔内治疗，常使用“翻山”操作。佟铸教授发现“翻山”操作后导丝会呈现出三维的极度扭曲（图1）。这说明了所采用的器具需具备良好的通过性和回撤性能。IN.PACTDCB独特的双腔管设计使其具备极佳的抗折性和推送力，使得对侧“翻山”操作方便自如。而较大的扩张腔有利于快速扩张和抽空球囊，便于回撤。此外，IN.PACTDCB极低的球囊通过剖面、良好的再折叠性、鞘兼容性，进一步增加了通过性和回撤性能，保证其在多次扩张后仍能安全回撤。

值得注意的是，在临床实践中，使用IN.PACTDCB组患者的夹层发生率更低。除了与病变特点、管腔准备等相关外，是否与DCB本身性能有关，或许是需要进一步探讨的问题。

图1.“翻山”操作后导丝呈现出三维扭曲

冯亚平：钙化病变的斑块旋切治疗

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

股腘动脉严重钙化病变一直是腔内治疗的难点。针对钙化病变的治疗，POBA不可避免对正常段血管壁的拉伸，产生气压伤和夹层，影响远期疗效；而通过支架植入获得管腔，常出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等现象，从而导致了支架内血栓／再狭窄，同样会影响远期疗效。基于现有腔内治疗手段不能满足临床需求的现状，斑块旋切设备应运而生。定向斑块旋切术是通过机械方法对斑块进行永久性切除，恢复管腔通畅，最大程度地恢复自体血管管腔，突破了单纯POBA和支架植入术的局限性。DEFINITIVECA＋＋研究也证实TurboHawk斑块旋切装置联合SpiderFX治疗股腘动脉严重钙化病变安全有效。

冯亚平教授根据临床经验，分享了TurboHawk斑块旋切装置的使用体会：

1、结合术前CT评估，明确斑块位置，选择合适的术中投照角度，更确切的切除斑块；

2、充分利用路图。路图下导丝通过，防止破坏／加重病变段；路图下定向斑块旋切，提高效率；

3、小球囊预扩张不仅初步碎裂了较大斑块，还为旋切装置打开了通道；旋切后扩张则进一步巩固了管腔准备效果；

4、根据旋切时的声音，判断旋切内容物，如斑块、血栓或支架；

5、联合远端保护装置，为定向斑块旋切提供了远端动脉保护，有效减少远端栓塞事件；

6、使用7/8F鞘（“翻山”选长鞘），为补救支架做准备。总的来说，定向斑块旋切术治疗钙化病变安全有效，联合DCB可进一步优化治疗效果。当然，充分了解旋切装置、选择合适患者＋规范操作，是获得满意效果的前提。

李伟：CHOCOLATEPTA球囊导管设计理念与PTA优化

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

球囊成形术的作用机制是夹层发生的原因，因此PTA后夹层非常常见。PTA术后夹层发生率高达84％，不同中心和核心实验室报告的结果均有不同。夹层对于预后远期通畅的影响目前不明，因此预防／降低夹层发生的重要性被严重低估。球囊扩张过程中，扭转产生的扭转力、扩张产生的径向应力和延伸产生的纵向应力是导致血流限制性夹层的原因。巧克力球囊独特的镍钛丝约束结构，在球囊表面创建枕部和减压槽，释放了扩张中的剪切应力，能有效减少夹层发生。另外，枕部约束丝不与血管壁作用，避免切割或刻痕，降低了过度应力对血管壁的损伤。从球囊扩张后的组织样本可以看出，不同于POBA术后较大的组织撕裂，巧克力球囊扩张后的组织呈现出多个小裂口，实现了碎裂斑块的同时最小的血管壁损伤（图2）。图2.POBA和巧克力球囊扩张后的组织样本巧克力球囊直径2.5～6mm，球囊长度40～mm，可满足ATK和BTK病变的治疗需要。ChocolateBar研究是一项前瞻性、多中心研究，旨在评估巧克力球囊在ATK和BTK病变中的临床疗效；结果显示，术后限流性夹层的发生率和补救支架植入率（ATK组，1.6％；BTK组，0.9％），均显著优于普通球囊（图3）。

图3.巧克力球囊与普通球囊扩张术后数据横向对比

张童：内卷坚挺——矩阵球囊拒绝躺平

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

针对钙化病变的治疗，PTA易产生残余狭窄、夹层和再狭窄。钙化使CLTI患者死亡率提升1.5倍，截肢率提升5倍。同时，由于钙化影响药物吸收，DCB效果也更差。普通球囊扩张中产生的各种剪切应力不仅无法充分扩开病变，还会损伤血管壁，产生夹层。矩阵（巧克力）球囊表面镍钛束缚丝结构将球囊分为数个增压区和减压区的矩阵工作单元，使得损伤区域强-弱规律交替，从而产生一定的缓冲作用来减少球囊扩张对血管内膜的损伤。ChocolateBar研究也证实了矩阵（巧克力）球囊治疗复杂病变的有效性和安全性。

值得注意的是，矩阵（巧克力）球囊标称尺寸按照枕部的两个高点之间的距离进行测量（枕间距），其槽间距为0.9×枕间距。根据临床经验，以1.2倍参考血管直径进行选择，槽间距作为实际工作直径，即可得出应选择1.33倍参考血管直径的矩阵（巧克力）球囊（即矩阵球囊的1.33法则）。

李天润：闭塞病变的斑块旋切治疗

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

据医院单中心数据统计，下肢动脉疾病住院患者慢性闭塞占比＞70％。相关文献证实斑块减容处理下肢CTO病变的疗效。需要的注意的是，现有的斑块减容设备均要求真腔通过。如何提高真腔通过股腘动脉长段CTO病变的几率？李天润教授分享了真知灼见：1）使用支撑导管、破膜导丝，中心突破近端纤维帽；2）0.”导丝通过中间陈旧性血栓段；以导丝头端探寻腔隙，避免成袢开通；3）必要时逆行穿刺，中心突破远端纤维帽。开通后，可根据导丝头端形态和DSA影像判断是否为真腔通过，即导丝头端直行、显影纤细且不规则表明为真腔通过。年3月至年3月期间，医院共收治21例接受TurboHawk斑块旋切治疗的下肢长段钙化CTO病例。手术成功率为％，无穿孔出血和重大截肢，仅2例出现B-C型夹层，一期和二期通畅率分别为85.71％和％。结合临床经验，李天润教授分析了旋切术后并发症的原因和防治方法：1）夹层归因于局部内膜下开通、或后扩张压力，可采用球囊贴附或补救性支架进行处理；2）远端栓塞归因于陈旧栓子或斑块碎片脱落，通过远端预置保护伞进行预防；对于已发生的远端栓塞，可导入Guiding进行吸除；

3）穿孔问题可能是由钙化斑块、过度旋切或后扩张压力过高导致；可通过球囊贴附、甚至植入覆膜支架进行处理。

李承志：下肢动脉严重钙化病变腔内治疗新进展

协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（19??VEC）

下肢动脉严重钙化病变的腔内治疗难点在于病变开通困难重重、术后疗效欠佳。年LINC和VIVA会议对钙化病变的腔内治疗主要做了以下更新：1、指出钙化病变分级对疗效的影响。钙化病变分级方法很多，大多是根据病变长度、累及范围进行划分。相关研究明确了钙化病变越严重，管腔获得越不理想，术后再狭窄率越高（图5）。精准的钙化评估有助于预后的判断。图5.钙化程度影响残余狭窄2、强调了钙化病变管腔准备的重要性。最佳的管腔准备应该满足残余狭窄＜30％和无血流限流性夹层。而钙化斑块是获得最佳管腔准备的最大障碍，是治疗失败的独立预测因子。因此，钙化病变的管腔准备应受到重视。钙化病变的治疗原理无非是移除斑块、碎裂斑块、撑开斑块等。1）移除斑块：DEFINITIVECA＋＋研究证实TurboHawk斑块旋切术治疗股腘动脉严重钙化病变的疗效。值得