病例分享急性颈内动脉及大脑中动脉闭塞

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导语

本期分享一例急性颈内动脉和大脑中动脉闭塞的患者经血管再通治疗后出现高灌注综合征的病例。高灌注综合征（CHS）是一种严重的并发症，大血管急性闭塞引起的急性缺血性卒中经血管内治疗后可能因为存在脑血管自身调节功能受损而出现CHS。本病例编译自WorldNeurosurgery杂志CASEREPORT栏目。

TetsuyaHashimoto,etal.CerebralHyperperfusionSyndromeAfterEndovascularReperfusionTherapyinaPatientwithAcuteInternalCarotidArteryandMiddleCerebralArteryOcclusions.WorldNeurosurgery,,Pages-.DOI:10./j.wneu..11.

病例摘要

一位77岁的男性，既往高血压、高脂血症和糖尿病病史，在与朋友吃饭时突发构音障碍和左侧肢体无力，医院。入院时神经系统查体示左侧偏身忽视、构音障碍、左侧全瘫和左侧肢体感觉缺失(NIHSS评分18分)。血压/92mmHg。血化验未发现炎症反应或凝血功能异常。心电图示窦性心律。超声显示右侧颈内动脉起始处闭塞。头部CT未见急性颅内出血，但右侧大脑中动脉有高密度血管征。考虑患者为急性缺血性脑卒中，并在卒中发生的43分钟行静脉溶栓治疗，期间行头MRI检查，DWI示右侧额叶和岛叶皮质高强度信号区(ASPECT评分7分)（图1A），MRA示右侧MCA（图1B）和ICA（图1C）闭塞。

图1.入院头MRIDWI示右额叶及岛叶高信号（A：白色箭头）；右侧大脑中动脉闭塞（B）和右侧颈内动脉闭塞（C）

血管再通治疗：在卒中发生90分钟后患者在局麻下行血管再通治疗。使用普通肝素单位肝素化，使活化凝血时间延长至秒（BP/88mmHg），影像仍示右侧颈内动脉起始处完全闭塞(图2A)。然后行右颈内动脉闭塞区经皮腔内血管成形术（BP/65mmHg）(图2B)，右侧颈总动脉血管造影示右侧MCA水平段闭塞(图2C)，行右侧大脑中动脉Solitaire支架取栓（图2D），在卒中发生后分钟行右侧颈总动脉造影示右侧MCA完全再灌注（BP/69mmHg）(图2E)。但是，在手术治疗后右侧颈内动脉起始处的病变部位回缩再狭窄，予口服阿司匹林mg和氯吡格雷mg后，置入10*24mm颈动脉支架（BP/60mmHg）（图2G），后行血管造影显示右侧颈内动脉再通成功（BP/68mmHg）(图2H)。手术后，未使用药物逆转肝素化作用。

图2.血管内治疗：(A)右侧颈总动脉术前血管造影显示右侧颈内动脉起始处完全闭塞(箭头)。（B）球囊导管对右颈内动脉闭塞区进行经皮腔内血管成形术(箭头)。(C)血管成形术后，右侧颈总动脉血管造影显示右侧大脑中动脉水平段闭塞(箭头)。（D)右侧大脑中动脉(箭头)Solitaire支架取栓治疗。(E)取栓后，右侧大脑中动脉完全再通(箭头)。(F)右侧颈动脉造影显示右侧颈动脉起始处严重狭窄(箭头)。(G)颈动脉支架置入(箭头)。(H)右侧颈总动脉血管造影显示右侧颈内动脉成功再通。

术后：

术后即刻头CT未见急性出血转化(图3A)。严密监测患者血压，收缩压在-mmHg之间。NIHSS评分6分。然而，术后12小时头CT示右侧颞叶急性出血(图3B)。当天头MRI示右侧额叶、岛叶、尾状核、壳核急性梗死，急性出血与急性缺血性病变无关(图3C)。

图3血管内治疗后的影像学表现：(A)术后即刻头CT。(B)术后12小时头CT显示右侧颞叶急性出血(箭头)。(C)术后头MRI显示右侧额叶、岛叶皮质、尾状核、壳核急性梗死(长箭头)，并且急性出血与梗死区无关（短箭头）

术后采用经颅近红外光谱(NIRS)监测双额叶区域脑氧饱和度(rSO2)。右额叶rSO2在术后一天比术后即刻增加了10.3%，而左额叶rSO2仅增加了1.9%，考虑急性出血转化是由术后CHS引起。于是治疗上严格控制患者收缩压低于mmHg，静脉注射依达拉奉，口服双联抗血小板药物预防支架内血栓形成。术后第5天单光子发射计算机化断层显像(SPECT）显示右侧大脑中动脉区域脑血流(CBF)增加(图4A)。继续严格控制血压在mmHg以下，术后第16天SPECT发现右侧大脑中动脉区域的高灌注改善(图4B)。术后第17天的头CT和MRI显示无新发出血性或缺血性病变。随着语言和运动功能的改善，患者的注意力减退和短期记忆受损更加明显，在第21天因轻度左侧肢体无力和短期记忆受损至康复科进行治疗。

图4术后SPECT检查：(A)SPECT在第5天显示右脑中动脉区域的脑血流量增加(箭头)。(B)第16天SPECT显示右侧大脑中动脉区域的高灌注改善(箭头)

讨论

本例为颈内动脉(动脉粥样硬化)和大脑中动脉(栓塞)串联闭塞，考虑其长期的动脉粥样硬化性狭窄，右侧颈内动脉供血区脑血管储备差，这可能是再灌注之后出现CHS的主要原因。CHS是颈动脉再通后常见的并发症，已知的危险因素包括年龄(75岁)、卒中史、长期高血压、重度血管狭窄、对侧血管狭窄和侧支循环不良，其中后3个因素提示脑血管储备不良。急性大血管闭塞引起的缺血性卒中，特别是伴有动脉狭窄的动脉粥样硬化性闭塞，通常有较差的脑血管储备。然而，该患者出血转化也有可能是再灌注损伤所致，但头MRI示出血转化与急性缺血性病变无关，出血周围几乎没有缺血性改变。近红外光谱(NIRS)和SPECT显示出血转化部位高灌注现象，提示出血转化是CHS所致，而非再灌注损伤。控制血压低于/80mmHg可以降低高风险患者颈动脉支架术后CHS的发生率，通过降压治疗严格控制血压对预防CHS至关重要。综上，术后应用经颅近红外光谱(NIRS)监测rSO2，及时行SPECT评估脑血流，以及严格控制血压对术后预防血管内治疗后的CHS有重要意义。

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作者:鲁启璇

住院医师、硕士研究生

首都医科医院神经病学中心

研究方向：脑血管病和神经重症

“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方