穆如清风middot第21期Pipe

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第21期

作者：陈正高*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

（*医院脑病二科）

病情简介

患者，男，56岁

主诉：发作性头痛1年余

现病史：患者1年前无明显诱因出现阵发性头痛，隐痛不适，左枕部明显，每次发作数分钟至2小时不等，无伴随症状。医院诊治查头颅MRI、MRA、DSA后诊断为颅内动脉瘤，为进一步诊治入院。

既往史：既往高血压4年，最高血压/mmHg，规律服药。“肠息肉”术后1年，现病情稳定。

个人史：无吸烟史，饮酒30年，偶饮酒，量少。

过敏史：无。

查体：BP/96mmHg心肺腹未见明显异常，腹部查体未见异常，神经系统：神志清楚，言语流利，问答切题，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，腱反射++，共济查体未见异常，病理征未引出。

辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。心电图未见明显异常、胸片示两下肺纹理增粗，两侧胸膜病变。DSA（外院-04-17）示：基底动脉瘤。高分辨MR（医院-12-04）示左椎夹层动脉瘤可能大。

术前影像学检查

头颅MRI平扫外院-04-12（图1）

图1

头颈CTA外院-04-12（图2）

图2

DSA外院-04-17（图3）

图3

DSA外院-04-17（图4）

图4

DSA外院-04-17（图5）

图5

DSA外院-04-17（图6）

图6

DSA外院-04-17（图7）

图7

高分辨MR医院-12-04（图8）

图8

术前诊断：左侧椎动脉V4夹层动脉瘤

高血压2级

术前用药：

阿司匹林mgqdpo（5天）

氯吡格雷75mgqdpo（5天）

坎地沙坦4mgqdpo（长期）

手术指征：有阵发性头痛临床症状，有高血压病史，动脉瘤破裂风险较高。

手术预案：左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤密网支架治疗

手术风险：动脉瘤破裂出血；支架释放困难或移位；导丝误入假腔内；左侧PICA由瘤体发出容易发生栓塞事件；支架内血栓形成等风险。

手术器材

synchro微导丝（0.in×cm)6F90长鞘5FMPA5F-NavienMarksman微导管PED支架

术前讨论

患者主因“阵发性头痛1年”入院，根据病史结合头颈CTA、DSA及高分辨MR诊断左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。颅内动脉夹层主要是指颅内动脉的内膜破裂后造成血液进入血管壁内，形成血管内膜-中膜或中膜-外膜间血肿，造成血管狭窄或夹层动脉瘤(图9）。

图9

颅内动脉夹层可分为外伤性和自发性，其中自发性颈内动脉夹层占青年成人脑卒中的20%-25%，青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。约1/4颅内颈内动脉夹层和1/2以上椎-基底动脉夹层发生蛛网膜下腔出血，椎-基底动脉夹层占蛛网膜下腔出血病例的3%-7%。夹层主要发生在颅内动脉主干（颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉），多数后循环动脉夹层发生在近小脑后下动脉起始部（V4段），前循环动脉夹层常见部位是颈内动脉床突上段和大脑中动脉主干。头痛或严重偏头痛是本病的主要症状，大型的或有占位效应的夹层动脉瘤也可以压迫局部脑组织和颅神经而出现症状。

影像检查以CTA或者MRA首选，但DSA是检查的金标准。直接征象：双腔征、双向血流、晚期动脉显像、造影剂夹层内滞留。间接征象：动脉管腔呈线珠状，或波纹状，或线样征，狭窄端呈火焰状、鼠尾状闭塞。

治疗有内科药物保守治疗、外科血管搭桥或血管重建治疗及介入治疗。药物保守治疗破裂出血风险高，外科手术创伤大，风险高，颅内段血管手术视野差。所以首选支架重建血管真腔，闭塞假腔，因其微创、并发症少，随访痊愈率高。

介入治疗覆膜支架理论上最好，但其顺应性差难以到达颅底，且需要瘤体附近无侧支血管，本病例瘤体在颅内V4段（位置高）且瘤体有PICA发出，所以我们选择了PED血流导向装置。

治疗过程简述

1、患者全身麻醉，右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，行全脑血管造影后，5FMPA、6F长鞘同轴技术路图下泥鳅导丝导引超选入左侧椎动脉，将长鞘置于V2段。然后泥鳅导丝携带5FNavien中间导管上行置于V3段。路图下Synchro微导丝携Marksman支架微导管超选进入左侧椎动脉，进入左侧大脑后P2段（图10）。

图10

2、多个投射角度辅助下，将一枚Pipeline-35支架缓慢释放，完全覆盖瘤颈（图11）。

图11

3、撤出导丝导管后造影示支架远端回缩，部分动脉瘤未覆盖。沿支架导丝把Marksman支架微导管送至基底动脉顶端，将第二枚Pipeline-30支架缓慢释放，近端与第一个支架远端重接良好（图12）

图12

4、撤出导丝导管后再次造影显示两个支架结合处因弹性回缩断裂（图13）

图13

5、路图下再次将第三枚Pipeline-30支架缓慢释放，与第一枚支架近端和第二枚支架远端重接良好（图14）

图14

6、术后即刻造影示瘤体造影剂明显滞留（图15）

图15

7、术后DynaCT（图16）

图16

总结

1、该患者为左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，破裂出血率高，致死致残率高，左侧PICA自瘤体发出，所以我们选择了血流导向装置Pipeline密网支架治疗，简单易行，安全性更高。

2、Pipeline密网支架为编织自膨支架，支架较软，贴壁性能好，支架的选择和释放是技术难点，在释放过程中，采用推送和减张释放相结合。但第一枚与第二枚支架释放后均出现了弹性回缩，考虑原因有释放时远端未能完全锚定至血管壁，夹层动脉瘤瘤体较长支架支撑力不足，左侧椎动脉的血流冲击等。因此，为了防止此种情况的发生，建议对于较大的动脉瘤不要追求单枚支架完全覆盖。

3、根据经验为减轻夹层动脉瘤术后缺血、缺氧导致的炎症反应，术后给与患者甲强龙80mgbid，3天，出院后给与口服醋酸泼尼松片10mgqd一周后改5mgqd再服一周停药。同时予抗血小板及抗凝治疗预防支架内血栓形成和穿支事件的发生。

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