疑难探究颅内夹层动脉瘤IAD

论坛导读：颅内夹层动脉瘤（intracranialarterydissection，IAD）是一种特殊类型动脉瘤，是由于各种因素导致颅内动脉血管壁产生撕裂，继而导致血流涌入血管壁层间，形成血管壁层间血肿。IAD好发于后循环，其发生率约占IAD的76%～93%。蛛网膜下腔出血（SAH）和缺血性卒中被认为是IAD患者最常见的临床症状，约50%～60%的IAD患者以SAH起病，另30%～78%的IAD患者有缺血性卒中症状。SAH、脑干梗死具有较高的致残率和致死率，而管腔极度扩张还可产生占位效应，从而引起压迫症状，约24%的基底动脉夹层动脉瘤患者有脑干压迫症状，同时可致三叉神经痛、面神经痛、面肌痉挛等。根据IAD的部位、形态及其与穿支血管的关系等，其治疗方式的选择也各不相同。传统的载瘤动脉闭塞术以及支架辅助弹簧圈栓塞术已相对成熟，血流导向装置、覆膜支架等新型介入装置的出现为IAD的治疗提供了新的选择。因此，为尽早干预高风险IAD，对其自然病史的研究尤为重要，本研究拟对IAD自然病史及其血管内治疗的研究进展进行综述。

A：轴位CT显示右前额部血肿突入脑室，前纵裂内可见蛛网膜下腔出血；

B：矢状位CT血管造影箭头显示动脉瘤；

（图源：Neurology;88;e-e.）

1.IAD的病理生理机制与病因

从病理学角度，IAD被分为目前公认的4型：

经典型（Ⅰ型）；

局部扩张型（Ⅱ型）；

冗长扩张型（Ⅲ型）；

巨大囊性动脉瘤型（Ⅳ型）。

从解剖学基础而言，颅内血管的血管壁相较于颈段的颅外血管有更发达的内弹力膜，但中膜缺少弹性纤维，外膜组织较疏松且外弹力膜缺如，当内弹力膜发生损伤产生撕裂时，大量血液可沿相对薄弱的中膜及外膜结构涌入血管壁层间，最终形成血管壁层间的血肿，即经典型IAD。

根据血肿形成的位置，IAD可分为内膜下夹层和外膜下夹层，后者较前者更易发生。内膜下夹层可向腔内突出，导致载流动脉狭窄，并引发相关缺血症状。同时，由于IAD的真腔与假腔连通，假腔内血栓脱落可参与相关缺血性卒中事件，且该连通结构也会使动脉血持续进入假腔，而致长节段的扩张，形成Ⅲ型IAD。

外膜下夹层可突向腔外动脉瘤假腔，由于外膜结构薄弱，假腔极易破裂导致SAH的发生，同时向腔外扩张可形成巨大假性动脉瘤样结构，即Ⅳ型IAD。Ⅲ型及Ⅳ型IAD均可产生占位效应，压迫脑组织以及脑神经，并产生相关症状。因此，在旋转或拉伸颈部时，尤其突然发生该类动作，可因机械性拉伸而致动脉血管壁的损伤，从而形成IAD。另外，Loeys-Dietz综合征、马方综合征、肌纤维发育不良等组织病也被认为是IAD的常见病因。

2.IAD的自然病史

长期随访发现，部分IAD可比较稳定，可无症状或仅有轻度头晕、头痛。Flemming等报道，无症状的后循环非囊性动脉瘤患者中，仅有少数患者在后续随访中出现症状，其中缺血性症状占7.8%，占位效应相关症状占3.1%，动脉瘤破裂出血仅占1.6%。Moon等对82例颅内无症状IAD患者进行随访观察，其中7例（8.5%）患者出现了动脉瘤增大，除1例明显增大者行手术治疗外，其余6例患者均继续观察随访，在后续33个月的中位随访中均未出现症状，动脉瘤也无进一步增大。75例（91.5%）动脉瘤未明显增大者中，仅3例发生了缺血性卒中事件，经保守治疗后症状缓解，未发生不良事件。有研究报道，各型IAD的破裂率可高达50%～60%。

Ro等的尸检研究结果显示，例非外伤致死性SAH患者中，存在IAD者占10.5%，而IAD一旦发生破裂，其再次破裂出血的风险极高，预后极差。Mizutani等对42例未行手术干预的破裂IAD患者的自然病史进行研究，有30例（71.4%）患者发生了再破裂出血，其中有14例（46.7%）患者死亡。动脉瘤的增大与动脉瘤的破裂密切相关。

Brinjikji等对颅内动脉瘤增大的危险因素进行了荟萃分析，结果表明，IAD非囊性形态、较大动脉瘤、高血压病以及女性为独立危险因素。另外，前驱症状伴头痛的IAD患者在短期内具有较高的破裂风险，80%的IAD患者在发生SAH前会有头痛的前驱症状，伴头痛的SAH中，有96%的患者均在首次头痛发作后出现了SAH。对于IAD而言，缺血性卒中的发生也不可忽视。经典型IAD可因夹层向腔内突出引起管腔狭窄导致缺血性卒中，影像学常表现为串珠征或闭塞。

Shibahara等对服用抗血小板聚集药物的IAD患者进行了随访，结果显示，未发生闭塞的31例患者中，有22例患者的狭窄得到改善；发生闭塞的20例患者中，仅6例患者出现了血管再通，18例患者出现了缺血性卒中症状。Ⅲ型及Ⅳ型IAD可因管腔极度扩张产生占位效应引起脑干压迫症状，该症状可见于24.0%的基底动脉IAD患者，可表现为偏瘫、失语、共济失调等，该类患者预后极差，病死率可达30.0%～43.0%。

有研究对Ⅲ型及Ⅳ型IAD进行了中位时间8.5年的随访，结果显示，该类IAD极不稳定，动脉瘤表现为显著增大者占46.0%，相较于动脉瘤稳定者，动脉瘤显著增大的Ⅲ型、Ⅳ型IAD患者死亡风险上升了5.7倍。

3.IAD的治疗方式和预后

目前，IAD的治疗仍以血管内治疗为主，主要包括载瘤动脉闭塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、血流导向装置置入术等。尽管血管内治疗材料的发展已经有了很大的进步，但具体治疗方式的选择仍存争议。年《颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识》中，根据IAD的不同分型，提供了血管内治疗方式的个体化治疗意见，并介绍了血管内治疗的技术要点，但将血流导向装置及覆膜支架等新型介入材料及其相关技术应用于IAD治疗的指导意见尚未达成共识。

3.1经典血管内治疗技术

IAD的经典血管内治疗技术主要包括载瘤动脉闭塞术及支架辅助弹簧圈栓塞术等，其临床适应证、安全性及有效性已得到证实，专家共识中对于其个体化治疗方案也进行了详尽的阐述。载瘤动脉闭塞术即通过闭塞载瘤动脉，阻断血流进入瘤腔，从而避免IAD破裂出血，在很大程度上避免了动脉瘤复发，该项技术适用于各型IAD的治疗，尤其支架辅助栓塞难以治疗的破裂IAD和不规则IAD。该治疗方式的局限性在于，需充分评估血管代偿情况。

若仅从近端闭塞载瘤动脉，则对侧血流可从远端逆行进入瘤腔，导致夹层继续进展，从而增加动脉瘤复发和再出血的风险；若同时从近端和远端闭塞载瘤动脉，虽可有效防止逆向血流导致的动脉瘤复发，但会增加脑梗死的风险。Madaelil等充分评估了12例IAD患者的血管代偿情况后行载瘤动脉闭塞术，11例患者获得了良好预后。支架辅助弹簧圈栓塞即血管内重建治疗，主要是通过弹簧圈填塞动脉瘤腔，同时在载瘤动脉置入支架，阻断血流进入瘤腔的同时保持载瘤动脉通畅，该技术可广泛应用于各型动脉瘤的治疗。但支架再狭窄、动脉瘤复发等术后并发症仍是不可忽视的问题。

Kim等对例行支架辅助栓塞的IAD患者进行研究表明，栓塞后动脉瘤复发率可达13.0%。Wang等对例行支架辅助栓塞的IAD患者进行了多中心回顾性分析，结果显示，16例（9.4%）患者出现了术后支架再狭窄，24例（14.1%）患者发生了动脉瘤复发。临床上，对上述两种治疗方式的具体选择均可遵循基于不同分型IAD的个体化治疗指导意见。

Guan等对采用载瘤动脉闭塞术及支架辅助弹簧圈栓塞术治疗的IAD患者预后进行了荟萃分析，研究共纳入例，结果表明，两种治疗方式均可获得良好预后，且两种方式在临床预后、术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。支架重叠技术也属经典血管内治疗方式中的一种，从理论上可提高支架在瘤颈处的金属覆盖率，加速动脉瘤内血栓形成，从而闭塞动脉瘤。由于该项技术尚未广泛应用，其相关研究报道较少，有研究表明支架重叠技术可使IAD患者获得良好预后。

3.2新型血管内治疗技术

尽管经典血管内治疗技术应用于IAD的治疗已取得了良好效果，但仍存在术中动脉瘤破裂、术后动脉瘤复发等风险，新型血管内治疗技术的出现从一定程度上降低了相关风险。随着介入器材的发展，血流导向装置以及覆膜支架作为新型血管内治疗装置，已相对广泛地用于IAD的栓塞治疗，并取得了相对良好的预后。

3.2.1血流导向装置置入术：临床上，应用最为广泛的血流导向装置为Pipeline栓塞装置（Pipelineembolizationdevice，PED），其最初的临床适应证为颈内动脉巨大动脉瘤，但目前已广泛应用于包括IAD在内的颅内动脉瘤。PED置入术属于血管内重建性治疗，可有效减少进入病变内的血流，保持载瘤动脉的通畅，并为新生血管内皮细胞提供附着的框架，促进内皮的修复。相较于传统支架，其金属覆盖更加致密，金属表面积比率为30%～35%，更大程度地阻断了血流进入瘤腔，减少术后动脉瘤复发。

另外，PED的出现为单纯支架置入方式提供了可能，一定程度上减少了传统方式中由于弹簧圈的不当使用而导致的术中动脉瘤破裂，但PED的使用相比传统方式也存在一定的局限性。Phillips等报道，PED用于基底动脉瘤的脑梗死发生率高于其用于颈内动脉瘤。由于PED的血流导向作用，其可阻断支架覆盖范围内细小穿支血管的血供，因此，其放置位置应尽量避免有重要穿支发出之处。Fischer等研究认为，由于PED的血流导向特性而无法实现即刻闭塞动脉瘤，且需在术前使用抗血小板聚集药物，对于破裂IAD的治疗存在一定的局限性。

另有研究表明，血流导向装置用于破裂动脉瘤虽无法达到术后即刻闭塞，但在远期闭塞率及临床预后方面均有良好的结果。Narata等尝试将PED运用于2例破裂椎动脉夹层动脉瘤患者，经3个月随访观察，动脉瘤完全闭塞且未发生再破裂出血事件。相比传统的治疗方式，PED的安全性、有效性仍有待进行长期随访观察，但PED用于各型IAD治疗的大型临床研究已得到了初步的研究成果。

Fischer等将PED应用于38例以经典型与梭形为主的未破裂IAD，其中35例（92.1%）获得良好预后且动脉瘤闭塞理想，2例患者出现脑出血，1例出现支架内血栓，无死亡患者，治疗后均恢复良好，未遗留神经功能障碍，表明PED可用于传统方式治疗效果不佳或无法治疗的巨大梭形IAD的二次治疗。Griessenauer等对82例各型后循环IAD进行PED治疗，中位影像学随访时间11个月，经典型IAD闭塞率最高，可达89.7%；对于公认的难治型梭形IAD及冗长扩张型IAD，其闭塞率最低，仅71.2%，且有严重并发症，但PED在减低其占位效应及缓解临床症状方面仍有一定的作用。

Bhogal等应用PED共治疗56例经传统支架辅助栓塞难以处理的梭形、冗长扩张型IAD患者，其中有症状者22例（39.3%），余为无症状患者。治疗后，无症状性患者预后良好率为82.3%，有症状性者预后良好率仅54.5%，死亡9例（1例在PED置入12个月后不明原因死亡，其余患者因初始SAH及脑干梗死死亡）。因此，PED在处理类似难治性患者的同时，需警惕相关不良预后事件的发生。对于产生占位效应的巨大IAD，尤其直径≥18mm，PED置入术后存在占位效应难以缓解而使占位效应加剧的风险。

尽管目前尚无关于血流导向装置置入术与传统血管内治疗方式预后对比的大型随机对照试验，但其血流导向作用在IAD治疗中已展现了一定的优势，如巨大动脉瘤的治疗、残余复发动脉瘤的二次治疗等。因此，PED可能是治疗各种类型IAD可供选择的一种相对安全、有效的方式，对于动脉瘤闭塞及血管重建均有较好的效果，临床症状也可得到有效的缓解，但就不同分型IAD的个体化治疗仍有待进一步探究，临床适应证仍需长期、大型的临床研究结果进一步指导，对于PED是否适用于累及长节段的梭形、冗长扩张型等难治型IAD的治疗以及具体的治疗策略仍需进一步探索。在PED使用过程中，术前、术后抗血小板聚集药物的使用方案以及是否需要在术前进行血小板功能测试尚存在争议，需进一步研究。

3.2.2覆膜支架置入术：作为一种新型支架，覆膜支架通过封闭式管腔结构，较传统支架可更有效地阻断血流进入病变节段内，从而达到闭塞动脉瘤、重构载瘤动脉的目的。但其封闭式结构也可能导致应用节段相关穿支血管的闭塞，继而无法应用于存在重要分支的节段。该技术在治疗冠状动脉夹层方面已相对成熟，但对IAD的治疗仍处于探索阶段。He等将覆膜支架用于6例椎动脉夹层动脉瘤，结果显示，除1例因血管痉挛致置入失败，余5例短期随访均预后良好。

本中心将覆膜支架用于12例椎动脉夹层动脉瘤的随访结果显示，除1例因原发心脏疾病再发心肌梗死，余11例在20.1个月的中位临床随访时间中均预后良好，无新发及再发脑出血、脑梗死的相关症状。影像学中位随访时间9.9个月，12例患者动脉瘤表现为完全闭塞，载瘤动脉重建良好，无动脉瘤复发、主要穿支闭塞及支架再狭窄等影像学表现出现。

4.总结与展望

不同分型IAD尚无相应的个体化自然病史研究，破裂或有高破裂风险或产生占位效应IAD的自然结局极差，需尽早治疗；体积较小、形态规则的无症状性IAD，其自然病史结局相对良好，大多患者可维持无症状状态且无需治疗，但仍需密切监测症状学和影像学随访结果。随着目前血管内治疗材料和技术的进步，血流导向装置置入术已经成为部分IAD的相对安全、有效的治疗方式，但术中重要穿支闭塞以及术后动脉瘤复发、再破裂等并发症仍不可忽视，对于冗长扩张型IAD的安全性及有效性仍亟待进一步探究。

基于IAD不同的临床特征，需严格把握不同治疗方式的适应证，尽可能避免术中破裂、支架内血栓、穿支血管闭塞等治疗相关并发症的发生，并需术后定期随访，密切