物华天宝middot第74期Ente

第74期

作者：张利宠*王博宋立刚刘爱华

单位：医院（*医院）

通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理

病情简介

患者，女性，51岁。主诉：头痛1月现病史：患者于1天前无明显诱因出现头痛，无其他伴随症状，医院行头颅CT示“蛛网膜下腔出血，可疑动脉瘤”家属为求进一步诊治来我院，行头颅CTA示“颅内动脉瘤”，以“后交通动脉瘤”收入院，患者自发病以来，无四肢抽搐，无口吐白沫。既往史：体健。体格检查：未见明显异常。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常心电图、胸CT未见明显异常

.8.21医院CTA

术前诊断：

右侧后交通段动脉瘤

术前用药：负荷量

阿司匹林肠溶片mg

氯吡咯雷片mg

手术方案：

支架辅助下栓塞右侧后交通动脉瘤栓塞

手术指征：后交通动脉瘤（瘤体形态不规则，子瘤，已破裂）动脉瘤破裂风险高手术风险：动脉瘤破裂出血支架内急性或亚急性血栓形成脑梗塞，迟发出血入路血管损伤手术经过∶全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领6F导引导管（MPDCodman）行脑动脉造影，右侧经颈内动脉造影见∶右侧后交通动脉瘤，瘤体6.9mm*5.6mm，带子瘤。经左侧股动脉采用改良Seldnger技术穿刺左例股动脉成功，置入5F动脉销。黑泥鳅导丝带5F导引导管至左颈动脉岩骨段，微导丝（Synchro0.*cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左例A1段，尝试通过前交通动脉，经反复尝试，导丝通过前交通动脉到达右例大脑中动M3段，导管反复多次尝试，通过交通动脉困难；遂放弃反向释放支架，改用同侧释放。经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FEnvoy）到达右侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架导管（ProwlerSelectPLus）到达右侧大脑后动脉P3段，撤出微导丝。微导丝（Synchro0.in*cm）带弹簧圈微导管（Echelon）到达右侧后通动脉瘤内，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入（eV35mm*15cm）到瘤内成篮。后经支架微导管（ProwlexSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm*16mm）并释放在大脑后动脉P1段至右例颈内动脉C7段，覆盖右侧后交通动脉瘤瘤颈。继续经弹簧圈微导管填入弹簧圈数枚（详见材料单），间断造影确保右例后交通及大脑后动脉远端血流通畅。右侧颈内动脉造影显示，右侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅），右侧后交通动脉显影良好。手术结束。手术材料：导引导管（6FMPD）（Codman5FMPD）微导丝（Synchro0.in＊cm）弹簧圈微导管（Echelon--10）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈(CodmanCOMPLEXXTRASOFT4mm×8cm)(CodmanCOMPLEXXTRASOFT3mm×8cm)(CodmanCOMPLEXXTRASOFT2mm×4cm)(ev3APB-5-15-3D-SS5mm*15cm)(ev3APB-5-15-3D-SS1.5mm*2cm)(ev3APB-5-15-3D-SS1.5mm*2cm)

支架(CodmanENTERPRISE24.0mm*16mm)

患者为胚胎型大脑后动脉，需要保护后交通动脉。

支架可通过对侧释放，微导丝可通过前交通动脉；微导管尝试数次不能通过，放弃翻山；改为同侧释放支架。

支架管到位

术中栓塞

栓塞结束后复查

术者思考：有研究发现，动脉瘤破裂风险与动脉瘤瘤体高度和动脉瘤瘤颈直径的比值呈正相关，后交通动脉为颅内动脉瘤的好发部位，此患者破裂出血动脉瘤带有一个子瘤，所以需尽快治疗杜绝动脉瘤再出血风险。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉资料，一定要详细、多角度地测量的数据，同时应仔细了解入路情况。患者右侧后交通动脉瘤为宽颈且为胚胎型大脑后动脉，所以需要对载瘤动脉特别是胚胎型后交通动脉的保护，此患者如果支架放在颈内动脉可能胚胎型后交通动脉难以较好保护，此患者前交通动脉开放，首先尝试经左侧颈内动脉—左侧大脑前动脉—前交通动脉—右侧大脑前动脉—右侧颈内动脉—右侧后交通动脉入路，把支架跨越覆盖动脉瘤颈放置在后交通动脉与颈内动脉，但前交通动脉较为扭曲纤细，导丝可以通过支架导管尝试数次后均未成功，后改为右侧颈内动脉—后侧后交通动脉入路放置支架导管，通过精准定位与评估后，Enterprise支架大部分放置在后交通动脉，预留大约5mm长度Enterprise支架的尾部，在颈内动脉把支架跨越动脉瘤颈向颈内动脉远端推送，支架覆盖瘤颈，达到“神龙摆尾”较好保护胚胎型后交通动脉的效果，在支架辅助下尽可能弹簧圈致密填塞动脉瘤，以期最大限度降低动脉瘤栓塞治疗的远期复发率。

专栏主编

刘爱华

主任医师教授博导

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”“北京高层次人才”“北京学科骨干”“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

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