肝癌介入治疗曾昭冲国际肝病ES

北京中科白癜风医院崔永玲 https://m-mip.39.net/news/mipso_6545976.html

编者按

近年来，肝癌靶免治疗进展迅猛，为中晚期肝癌患者带来了更多的临床选择和获益，以靶免治疗为基础的联合治疗也成为学界讨论的焦点。与此同时，传统的介入治疗、放疗技术在日新月异，每时每刻都在发生着改变。在年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上，报告了众多关于介入、放疗在肝癌领域中的最新临床研究，这里不仅有最新的介入、放疗治疗技术——例如选择性内放射治疗（SIRT）、载药微球栓塞化疗（DEB-TACE）、肝动脉化疗灌注术（HAIC）、质子束放疗（PBT），也有以介入、放疗为基础的联合治疗方案的探索。本刊特邀医院曾昭冲教授与大家分享这方面的最新进展。

P-TARGET研究：钇-90经动脉栓塞治疗肝细胞癌的剂量学全球观察

研究目的

收集临床数据，评估接受钇-90玻璃微球治疗的肝细胞癌（HCC）患者的吸收剂量（AD）与不良事件（AE）和客观反应（OR）之间的关系。

研究方法

对来自8个国家13个中心的名患者进行一项全球性、回顾性、单臂研究。纳入标准：HCC伴或不伴门静脉血栓形成（PVT）；座、右半肝肿瘤数目≤10个（至少一个≥3cm）；Child-PughA级或B级（7分）；BCLCA期、B期或C期；之前没有动脉内治疗。数据收集包括患者、疾病和治疗特定因素；治疗相关不良事件；肿瘤反应。采用Simplicit90Y回顾性测定多室治疗前/后剂量?软件（Mirada）。采用Logistic回归分析OR（根据mRECIST标准）与肿瘤总灌注AD（TAD）之间的关系；评估≥3级高胆红素血症与无疾病进展和正常组织AD（NTAD）之间的关系。多因素Cox回归用于评估预测/临床因素与总生存率（OS）之间的相关性。

研究结果

没有发现≥3级高胆红素血症（占患者的4.8%）和NTAD两者之间的相关性。根据mRECIST标准，对靶病变的OR率为70.8%，对所有病变的OR率为61.7%。与无应答者（.3Gy，P0.05）相比，应答者的平均TAD（.5Gy）显著较高。在TADGy的患者中，52.7%有反应；在TAD为~Gy的患者中，64.9%的患者有反应；在那些稍微大于Gy的患者中，72.1%的人有反应。

分析表明，TAD越高，OS越长（P=0.）。TAD-=""gy=""tad=""Gy组36.7个月（95%CI：20.2~43.9）。

研究结论

全球真实数据证实，在接受90Y玻璃微球治疗的肝癌患者中，TAD和OS之间以及TAD和OS之间存在显著相关性。未发现≥3级高胆红素血症和NTAD存在相关性。

专家点评

TARGET研究共收集了来自8个国家、13个中心的例HCC患者，回顾性研究了肝内病灶吸收的内放疗剂量与肿瘤的反应率（ORR）、总体生存情况（OS）的关系。入组患者为不能手术切除HCC患者，BCLC分期A、B、C期，根据肿瘤的吸收剂量分为Gy,-Gy，＞Gy，其肿瘤对放疗的有效率分别为52.7%、64.9%、72.1%，中位总体生存期分别为16.1个月、25.1个月、36.7个月。钇-90内放疗的不良事件小。作者的结论是钇-90内放疗的剂量与患者的生存相关，肿瘤的放射剂量越高，生存获益越大。

钇-90微球作为HCC癌患者肝内病灶的内放疗，在欧美国家应用比较多。适用人群主要是中晚期的HCC患者，不宜手术切除、或射频消融或经肝动脉介入栓塞化疗欠疗效者。从目前的III期前瞻性临床研究看，经肝动脉对HCC患者进行钇-90微球内放疗，与索拉非尼的比较，未能获得阳性结果。在年的LancetOncol上发表了一项名为SARAH的临床研究，随机前瞻多中心入组，钇-90内放疗组例，索拉非尼组例，总生存期分别是8.0个月和9.9个月（P=0.18）。作者的结论是钇-90内放疗和索拉非尼治疗，对中晚期HCC患者而言，生存状况两组无明显差别。

尽管HCC患者接受钇-90内放疗未能比介入或靶向药物治疗取得更好的疗效，这很可能与肿瘤的放疗剂量不足有关。回顾性研究显示，提高肿瘤的放射吸收剂量，生存期就能提高。这项研究为今后提高钇-90的临床疗效指明了方向：一是内放疗剂量不足用其他药物治疗弥补，比如结合免疫、靶向和化疗药物治疗；二是用外放疗的剂量弥补内放疗剂量不足。

P-仑伐替尼联合顺铂肝动脉灌注化疗治疗晚期肝癌的多中心II期试验：LEOPARD

研究背景

本试验的目的是评估仑伐替尼（LEN）联合顺铂（CDDP）肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）治疗晚期HCC患者的疗效和安全性。

研究方法

这项多中心、开放标签、单臂、II期试验纳入了Child-PughA级、无全身治疗史的晚期HCC患者，接受LEN联合HAIC治疗，CDDP的剂量为65mg/m2，第1天，每4至6周治疗一次，最多6个周期。主要终点是独立审查委员会（IRC）采用改良RECIST评估的客观应答率（ORR）。次要终点为IRC通过RECISTv1.1评估的ORR、无进展生存率、总生存率和与治疗相关的不良事件频率。阈值和预期ORR分别为20%和40%，单侧显著性水平为0.05，统计功效为80%。

研究结果

年9月至年3月期间共登记了36名患者，但IRC判定其中两名患者没有可测量的病变。在剩下的34个可评估的患者中，IRC根据改良的RECIST和RECISTv1.1得出的ORR分别为64.7%（95%CI：46.5%-80.3%）和45.7%（95%CI：28.8%-63.4%）。所有36例患者均停用了试验方案，原因如下：疾病进展（24例，67%）、不良事件（9例，25%）、其他（3例，8%）。中位无进展生存期和总生存期分别为6.3（95%CI：5.1-7.9）个月和17.2（95%CI：10.9-NA）个月。主要3-4级不良事件为AST升高（34%）、低钠血症（25%）、白细胞减少症（22%）、ALT升高（19%）和高血压（11%）。在这一系列中没有治疗相关死亡。

研究结论

LEN联合HAIC可取得较高的ORR和总生存率，并且在晚期HCC患者中具有良好的耐受性。需要在III期试验中对该方案进行进一步评估。

专家点评

这是一项LEN结合顺铂经肝动脉化疗的多中心临床研究。HAIC即经肝动脉化疗，该方法与目前最常用的经肝动脉栓塞化疗不同。其一，HAIC用化疗药物进行灌注，所用的化疗时间比较长；其次，不用栓塞剂对肿瘤动脉进行栓塞。目前已经有很多HAIC治疗中晚期HCC的临床研究，这些研究有HAIC结合索拉非尼；HAIC结合口服化疗药物；HAIC结合阿霉素；HAIC和TACE结合；HAIC和干扰素结合；HAIC结合免疫检测点抑制剂；HAIC作为术后的辅助治疗等。HAIC和不同的治疗方法结合，都能显示出综合治疗优于单一治疗，毒性无明显提高。

LEN是继索拉非尼之后的又一种可治疗中晚期HCC的靶向药物，非劣效研究显示，LEN对HCC的疗效不亚于索拉非尼，可作为中晚期HCC患者的一线药物治疗。

该研究用HAIC结合LEN，结果显示患者的中位生存期达到17.2个月。3-4级的不良事件仅表现为肝功能异常、低钠、白细胞低或高血压。

类似的研究是SCOOPII期临床研究，比较了HAIC+索拉非尼治疗组和单纯索拉非尼，35例进入HAIC+索拉非尼治疗组，21例伴有门静脉癌栓，14例不伴门静脉癌栓，其中位生存期为15.2个月；单纯索拉非尼组中位生存期为10.0个月。结果显示，HAIC+索拉非尼治疗组优于单纯的索拉非尼。

本研究作者没有交代入组患者的期别，如果入组患者均为BCLCC期，中位生存期达到17.2个月，应该是相当可观的效果。如果入组的患者既有BCLCC期，也有BCLCB或A的患者，这样的中位生存期，和其他的治疗方法所报道的生存情况相近。因此个人认为值得进一步临床研究。

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