日本未破裂脑动脉瘤患者3年破裂风险的预测

翻译张翔圣

校译吴琪张鑫

医院神经外科

未破裂脑动脉瘤在全世界范围内普遍存在，人群中的患病率为3%～5%。由于未破裂动脉瘤存在导致蛛网膜下腔出血（SAH）的风险，而预防性处理也并不是毫无风险，因此建立一种个体化评估动脉瘤绝对破裂风险的预测模型将有助于指导决定这类动脉瘤的治疗策略。本研究利用已知的危险因素在日本人群队列研究中构建了一种预测模型，评估单个未破裂动脉瘤的破裂风险，并用独立外部数据验证这种模型。

对象与方法

研究设计

采用Cox比例风险回归分析方法建立一种预测日本未破裂脑动脉瘤队列研究中3年破裂风险的模型。研究队列，纳入患者与动脉瘤构建模型的数据来源于日本未破裂脑动脉瘤（UCAs）研究。排除改良Rankin评分＞2的患者。动脉瘤诊断根据MRA、CTA、DSA及常规造影。随访时间为3、12、36个月，最长至5～8年。验证数据包括3个队列研究：UCASⅡ，小型未破裂颅内动脉瘤验证研究（SUAVe），和Jikei大学医学院的研究。纳入和排除标准：搜集动脉瘤的个体化信息，以单个动脉瘤作为研究单元进行分析。纳入直径≥3mm的囊性动脉瘤，排除梭形或夹层动脉瘤，同时排除非特异性部位的动脉瘤。

预测和预后变量

患者特征相关的变量包括年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、SAH病史、SAH家族史、症状性动脉瘤与动脉瘤数量。动脉瘤特征相关变量包括大小（mm）、位置、是否合并子囊。预后变量为动脉瘤的破裂。终点事件为外科手术或血管内治疗，死亡或者最后一次随访。

模型的技术参数，表现形式和检验

研究采用Cox比例风险回归分析研究源数据（UCAs）计算预测变量的回归系数和风险比。最终的预测模型表现为一种评分系统（表1），按照3年预计破裂风险，研究将动脉瘤分为4级：Ⅰ级，＜1%；Ⅱ级，1%～3%；Ⅲ级，3%～9%；Ⅳ级，＞9%（表2），并且得出Kaplan-Meier生存曲线。检验源数据和验证数据的区分度和校正曲线。

结果

患者与动脉瘤

例患者个动脉瘤的有效数据用于分析并构建模型。在个动脉瘤-年的随访时间中个动脉瘤发生了破裂，总破裂率为0.93/动脉瘤-年。在多发动脉瘤患者25个破裂的动脉瘤中，有5个（20%）不是此患者最大的动脉瘤。验证数据包括例患者共个动脉瘤。33个动脉瘤在动脉瘤-年的随访期间发生了破裂，总破裂率为0.95/动脉瘤-年。

模型与验证

逐步筛选后最终于模型中保留的预测指标有年龄、性别、高血压、动脉瘤大小、位置和是否存在子囊，这些都与破裂几率有较强的统计学相关性。评分分为4级：Ⅰ级，1～3分；Ⅱ级，4～5分；Ⅲ级，6～8分；Ⅳ级，≥9分（表2）。源数据和验证数据的检验均显示模型的区分度良好，校正曲线显示动脉瘤预计破裂率和实际破裂率强相关。

讨论

本模型仅以患者和动脉瘤的基本特征作为预测变量，因此方便用于临床实践。本模型的数据来源仅限于日本的队列研究，而在日本，动脉瘤的破裂风险高于除芬兰以外的其他国家。日本的队列研究在检测未破裂动脉瘤方面有特殊性。在我们源数据中，91%的动脉瘤为无症状偶然发现的。因此，此模型在预测偶然发现的动脉瘤的破裂风险时更实用。

在患者特征变量中，此模型纳入年龄、性别和高血压病史。年龄70岁在模型中有更高的出血风险。动脉瘤在年轻人群中可能有更高破裂风险，但本研究中40岁的年轻患者不到2%，因此在预测年轻患者破裂风险效价较低。模型也纳入了一些与破裂风险相关的动脉瘤特征。大动脉瘤通常被认为是破裂的危险因素，并且在模型中与破裂显著相关。对于动脉瘤的位置，结果发现颈内动脉动脉瘤破裂风险较低，而前交通动脉、颈内动脉-后交通动脉或基底动脉动脉瘤有更高的破裂风险。此外，模型发现存在子囊的未破裂动脉瘤破裂风险增加了将近1.5倍。在本模型中I级的动脉瘤被认为只有较小的破裂风险（≤1%），而Ⅳ级的动脉瘤在3年中有较高的SAH风险（＞9%）。

本模型也有一些不足之处。首先，模型在除日本人群以外的其他人群的有效性尚不确定。第二，评估的破裂率可能较真实的破裂率相对偏低。但是本模型能够方便有效地用于临床，帮助未破裂脑动脉瘤患者和医疗人员决定治疗策略。

未破裂颅内动脉瘤是否治疗一直是世界范围内神经外科领域争议的话题，也是患者和临床医生难以抉择的难题，最主要的原因就在于缺乏一个规范性的评价体系和指南。尽管到目前为止，关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗达成共识，但对于无症状偶然发现的动脉瘤的处理原则却仍有很大争议。

日本京都大学的这项多中心队列研究利用已知的危险因素在日本人群研究中构建了一种预测模型，评估单个未破裂动脉瘤的破裂风险，对临床有很好的指导意义。首先这项研究构建的模型所采用的预测变量包括患者年龄、性别、高血压病史及动脉瘤大小、部位、是否存在子囊，这些指标临床易于采集，方便应用。其次，这项研究构建了一种评分系统，将动脉瘤按3年的预计破裂风险分为4级，通过量化的评价体系更直观得评估未破裂动脉瘤的破裂风险，有助于患者和临床医生的判断和决策。另外，到目前为止国内一直缺乏对未破裂动脉瘤破裂风险的多中心大样本研究，一些基于西方人群的研究结果由于人种差异，笔者认为并不完全适用于中国患者。因此，日本的这项研究对于我们有很好的借鉴意义，甚至我们可以尝试借用这项研究构建的量化模型来评估中国患者的破裂风险，帮助我们制订治疗策略。

但是我们也应该注意到日本这项研究的不足之处。正如文中所说此模型在日本人群以外的其他人群的有效性尚不确定。虽然人种相近，但中日国情仍有差异。日本的这项研究得益于其健全的体检制度，纳入患者几乎没有SAH病史，且91%的患者为无症状偶然发现。而在我国，虽然近年来偶发动脉瘤日渐增多，但多数的未破裂动脉瘤患者是症状相关的。另外需注意到此研究中有部分患者因手术或血管内治疗而终止随访，因此如果借鉴此模型，我们需要认识到评估结果可能低于中国未破裂动脉瘤患者的真实破裂率；如果最终决定保守治疗，那可能需要更严密的随访。尽管如此，我们还是希望国内的各个中心也重视未破裂动脉瘤破裂风险的研究，借鉴的同时更多得思考如何进行我们的前瞻性队列研究，构建适合中国未破裂动脉瘤患者的评价体系。