胸腹主动脉瘤开放手术的器官保护

导语胸腹主动脉瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）的外科修复技术是血管外科领域的巨大挑战之一。目前，TAAA开放修复手术后早期死亡率仍居高不下，文献报道约为5%-19%，即使应用腔内修复技术和杂交手术，患者的预后仍未得到明显改善。手术成功的关键在于最大程度降低远端脏器缺血损伤，预防截瘫的发生。来自美医院的Estrera教授等在近期的AnnalsofSurgery杂志上分享了该中心近25年的TAAA与降主动脉瘤（DTAA）的手术治疗经验和相关预后情况，让我们一起学习一下。

来源/丁香园TAAA的改良Crawford分型↑图1.自左向右依次为：正常主动脉结构；I型：左锁骨下动脉开口以远至肾动脉开口以上；II型：左锁骨下动脉开口以远至肾动脉开口以下；III型：第6肋间隙至肾动脉开口以下；IV型：第12肋间隙至肾动脉开口以下；V型：第6肋间隙至肾动脉开口以上手术技术及治疗要点（以II型TAAA为例）1.手术全程采用体感诱发电位（SSEPs）、运动诱发电位（MEPs）、八导联脑电图等技术，由神经生理专家或神经病学专家对患者的神经系统功能进行监测。2.TAAA核心的治疗措施包括远端主动脉灌注（DAP）、脑脊液引流（CSFD）和亚低温技术等器官保护辅助措施。应用这些辅助措施的相对禁忌症包括：急诊表现（如TAAA破裂）、感染、技术障碍（如脑脊液引流管无法置入）。3.在DAP的辅助下将一条8mm的Dacron血管移植物以端-侧方式置入股总动脉。这种方式的好处在于可以减少左下肢缺血的发生，降低术后发生肾功能不全的潜在风险。4.手术步骤的顺序为序贯性阻断主动脉进行近端吻合、T8-T12肋间动脉（ICA）重建、内脏动脉及肾动脉重建、远端吻合。在ICA重建期间，如果重要的ICA通畅但SSEPs与MEPs未发生改变，可应用阻塞球囊导管临时阻断ICA，继续完成内脏动脉及肾动脉重建并进行远端吻合。一旦神经信号发生改变则立即进行ICA重建。5.早期ICA的重建方式是将ICA以补片的形式缝合在人工血管上，现在逐渐采用侧-侧吻合方式（loopgraft，见图2、图3）。如果患者具有马凡综合征及其他结缔组织疾病，或者年龄小于65岁，重建ICA和肾动脉时可选用术前订制的带有内脏血管分支的主动脉血管移植物（STAG）。↑图2.loopgraft示意图↑图3.loopgraft术中照片6.建议术后3天持续行CSFD。无神经系统并发症的患者限制CSFD为15mL/h。迟发型神经功能缺损患者（DND）可采用COPS治疗策略（见图4），保证CSFD引流通畅，无需限制CSFD，目标是脑脊液压力小于5mmHg。给予患者氧疗，必要时输血维持患者血红蛋白大于g/L。同时维持患者平均动脉压大于90mmHg，脊髓灌注压大于80mmHg。↑图4.迟发型神经功能缺损的COPS治疗策略。BP=血压；BSA=体表面积；COPS=CSFDrainage（脑脊液引流）/OxygenDelivery（氧输送）/PatientStatus（患者状态）；CSFP=脑脊液压力；MAP=平均动脉压；SCPP=spinalcordperfusionpressure（脊髓灌注压力）=MAP-SCPP预后情况（TAAA及DTAA共计例）术后出血需再次手术的比例为4.9%，肾功能衰竭需行透析治疗的比例为16.6%，术后卒中的比例为5%，呼吸衰竭的比例为39%，上述并发症均与术后早期（术后30天）死亡率相关。速发型神经功能缺损（IND）的发病率为4.1%。DND的发病率为5.5%，其中45.2%的DND患者于住院期间恢复神经系统功能。术后永久性神经功能缺损的比例为7.1%。IND术前独立危险因素为II型/III型TAAA。阻断时间是速发型截瘫的危险因素。神经系统功能可以恢复的患者术后早期死亡率低于无法恢复的患者（10.6%：38.2%）。仅有5.1%的速发型截瘫患者可以在一定程度上恢复神经系统功能。研究期间IND的发病率并无显著变化。应用器官保护辅助措施的II型/III型TAAA患者的IND发病率仅为8%，这一比例在未应用者中高达19%。而I型/IV型/V型TAAA患者是否采用辅助措施，截瘫的发病率无明显差异（2.4%：1.5%）。尽管辅助措施在II型/III型TAAA中是速发型截瘫的保护因素，但在全部类型TAAA中并不起保护作用，这意味着器官保护的辅助措施仅能降低II型/III型TAAA患者中速发型截瘫的发病率。TAAA开放手术术后早期死亡率为15.9%。术前早期死亡率的预测因素包括年龄、肾小球滤过率（GFR）、II型/III型TAAA、冠心病、急诊表现。术前及术中早期死亡率的预测因素包括既往行TAAA修复手术、阻断时间、输注浓缩红细胞。当手术因素被分析时，II型/III型TAAA对于早期死亡率的风险不再具有统计学意义。对于非急诊手术的患者而言，肾功能基线水平较差（GFR最低四分位数＜48.3）的患者早期死亡率显著高于肾功能基线水平较好（GFR最高四分位数＞95.3）的患者（27%：5.2%）。对于急诊手术的患者而言，肾功能基线水平较差的患者早期死亡率仍显著高于肾功能基线水平较好的患者（51.9%：16.7%）。肾功能正常、非急诊手术、非II型/III型TAAA患者的早期死亡率仅为3.7%。全部患者在术后5年、10年、15年、20年的总体生存率分别为57.7%、42.9%、34.8%、31.6%。远期死亡率的预测因素包括年龄、GFR基线水平下降、II型/III型TAAA、结缔组织疾病、破裂、输注浓缩红细胞、吸烟、COPD、咳嗽变异性哮喘。IND患者在术后1年、5年、10年、15年、20年的总体生存率分别为40.5%、25.5%、14.9%、12.8%、12.8%，非IND患者总体生存率显著优于IND患者。GFR基线水平越低，肾功能不全患者的整体生存率越低。研究者观点1.器官保护辅助措施可以降低截瘫的发病率。尽管研究结果显示I型/IV型/V型TAAA患者无论是否采用辅助措施，截瘫的发病率最终并无明显差异，但仍建议针对这类患者采用辅助措施。2.术后低血压、出血、CSFD失败等「二次打击」可能引起迟发型截瘫，但COPS治疗策略有利于患者神经功能的恢复，因此迟发型截瘫的预后可能相对较好。3.与积极的ICA重建相比，通过MEPs进行选择性重建T8-T12区域ICA能降低手术操作时间，而IND的发病率并无明显改变。4.DTAA与TAAA的开放修复手术仍是当代血管外科的挑战之一。尽管预后已有一定程度的改善，但仍有进一步提升的空间。5.随着腔内技术的应用，越来越多的复杂型TAAA可以获得治疗，今后或可以对高危患者尝试腔内治疗。