这些病例，你会漏诊吗201611

本次病例讨论由保定神经外科—张向宁老师提供、主持，感谢！

青兰20:03

患者女性60岁，头痛三个月入院。

青兰20:10

请根据以上资料列出初步考虑疾病

独角鲸20:11

没看出问题[撇嘴]

青兰20:12

还有老师针对以上两张片子列出初步印象吗？

李俊彪20:12

静脉窦血栓？看不清

青兰20:12

起码结合头痛病史，往哪些疾病伸出诊断的触角？

狴犴20:13

哪位老师能指出问题在哪里？

青兰20:14

哪怕是可疑对象？

房伟20:14

低颅压？

八爪[表情]20:14

四脑室后方、小脑扁桃体上部有问题吗？

独角鲸20:14

肥厚性脑膜炎？

青兰20:15

还有哪位

狴犴20:15

尽管我没看出问题，但是我喜欢这样容易漏诊的病例！[强]

青兰20:17

还有老师考虑什么吗？

狴犴20:17

是这里吗？

小白20:17

绒球小节叶

青兰20:18

肿瘤、炎症、血管、等等

青兰20:19

下面上传MRA

X郑能量20:19

临床和影像思路不一样啊

狴犴20:19

我喜欢不一样的思路

狴犴20:20

从临床角度考虑问题更对临床的胃口

石头20:20

有问题吗?[尴尬]

青兰20:21

老师们都是抽丝剥茧的高手

青兰20:21

会发现问题的

X郑能量20:22

动脉瘤

狴犴20:23

这里吗？

X郑能量20:24

这个是需要结合机器旋转

X郑能量20:24

是的

狴犴20:24

那得在横断位上再看看

青兰20:25

建议老师们发现问题，说出初步考虑诊断及思路依据

青兰20:25

谢谢

青兰20:25

这些资料足以显示蛛丝马迹

青兰20:27

提示一下主要考虑血管病

笑笑20:27

这个平扫我还真看不出什么问题

狴犴20:28

青兰等会张老师能否从临床症状定位的角度和我们分析下？

笑笑20:28

MRA是考虑动脉瘤

狴犴20:29

吴老师指的也是，不过最好在电脑多旋转下好明确

笑笑20:29

没有DWI？

青兰20:29

一般来讲，头痛的面太广了，难以定性、定位。尤其临床大夫给影像医生提供的病史更少

青兰20:29

没有DWI

医学影像义工杨敏洁，深医放射科20:30

动脉瘤?

青兰20:33

临床大夫不详细写病史，依赖检查大有人在，开单检查，影像老师就对着片子找病变

狴犴20:33

张向宁保定神外青兰看见我院临床医生开的申请单，头痛

青兰20:34

所以今日特意筛选了一个类似病例请大家分析

X郑能量20:34

是的，我们确实非常容易漏诊这样病例

青兰20:34

从MRA应该能发现蛛丝马迹了

青兰20:34

请老师们认真看看

青兰20:34

方向已定脑血管病

八爪[表情]20:35

还没人答对？[偷笑]

狴犴20:36

这里有没有问题？

青兰20:37

不像

X郑能量20:37

动脉硬化是有的

青兰20:39

时间进度不少了

下一步上传DSA

X郑能量20:43

DAVF

狴犴20:47

动脉瘤

X郑能量20:48

是的，我们都说过，张老师不理我们[撇嘴]

青兰20:48

没有

青兰20:48

我在等待更多老师发言

X郑能量20:49

没关系，大家可以更多思考

狴犴20:50

我更希望听到临床的老师是怎么考虑到血管性病变的？

X郑能量20:50

应该有蛛网膜下腔出血

X郑能量20:51

CT或T2lair显示清楚

青兰20:51

还有考虑什么

青兰20:51

该例头痛就诊

青兰20:52

平扫确实未见明确病变

狴犴20:52

从哪里看出来SAH的[疑问]

青兰20:52

MRA提示动脉瘤

青兰20:52

DAVF不知大家发现没有

X郑能量20:53

仔细看，我标这个部位应该是

X郑能量20:53

我也说啦

青兰20:53

从MRA发现DAVF没有？我觉得是这个病例突出的意义

晴朗20:53

感觉脑表面含铁血黄素沉积症？T2可见脑表面低信号

X郑能量20:54

MRA有可疑地方

青兰20:54

DSA是明确诊断

青兰20:55

一般临床门诊不做DSA检查，从MRA发现SDAVF,哪位老师讲一下

青兰20:56

郑老讲一下吧

狴犴20:56

[鼓掌]请郑老师指导下

青兰20:56

红箭头

X郑能量20:56

长箭头片状高信号，与动脉干不相连

X郑能量20:57

提示静脉早显

青兰20:57

医院正好给大家讲解一下

青兰20:58

一般动脉瘤不难诊断

青兰20:58

这个瘘容易漏诊

X郑能量21:00

是的，我们开始也漏过

狴犴21:00

是的，一漏再漏啊

狴犴21:00

[流泪]

青兰21:01

准确诊断为右侧海绵窦区硬脑膜海绵窦瘘

青兰21:01

不同于颈动脉海绵窦瘘

X郑能量21:02

我们这边做DSA都是临床自己操作，自己看

X郑能量21:03

所以我们只是复查时看到

青兰21:03

供血动脉为颅内外动脉的硬膜支，瘘到内海绵窦

狴犴21:04

等于说这次的责任病灶应该是动静脉瘘？

青兰21:05

可有眼静脉、蝶顶窦岩上下窦横窦引流等

X郑能量21:05

仔细点，这个动脉瘤也能看见，这需要功夫和时间

青兰21:05

对

青兰21:05

动脉瘤为体检发现

青兰21:05

症状为瘘引起

晴朗21:05

还以为海绵窦是静脉的伪影呢

狴犴21:05

[强]

青兰21:06

临床表现：常见为颅内杂音头痛嗜睡视力下降突眼抽搐等

青兰21:07

还可以为颅内出血中枢神经系统症状

青兰21:07

症状可单一或多个并存

X郑能量21:09

[强][强][强]

青兰21:09

CT：脑水肿表现可有出血表现静脉窦扩张脑积水有时可见血管影脑膜异常增强

狴犴21:10

回过头看，平时阅片还得仔细再仔细啊

青兰21:10

MRI类似CT尤其可见眼上下静脉扩张眼外肌肿胀及扩大增粗的引流静脉

X郑能量21:10

所以临床影像是一家，互为补充[握手]大多病史不超过10个字，我们只能看图说活

青兰21:10

特别提示MRI平扫看到异常增粗的静脉不要放过

青兰21:11

稍等网速慢我发一个颈内动脉海绵窦瘘的病例

青兰21:11

图片供大家鉴别

X郑能量21:18

谢谢夸奖[害羞]

李俊彪21:19

张向宁保定神外青兰?老师打扰下，你给的前几副MR，除可以看见海绵窦异常信号，还可以看到双侧横窦、乙状窦流空信号消失，有没有静脉窦血栓不敢确定，是否说明静脉窦血流缓慢，有间接提示作用。[呲牙]可能问得较幼稚

X郑能量21:20

所以以后要请临床专家给我们讲课，不能只埋头写片啦[呲牙]

青兰21:20

老师还有其他病例可先讨论

青兰21:20

厦门李老师

青兰21:21

MR能说明流速慢吗

青兰21:23

这例患者双凸眼

青兰21:23

下面是MRI

狴犴21:24

张向宁保定神外青兰请教张老师，双眼外凸是个什么样的标准呢？

青兰21:25

结膜水肿不难看出吧

青兰21:25

结合MR尤其左侧明显高于右侧

青兰21:25

眼外肌水肿眼上静脉迂曲

狴犴21:25

有的

青兰21:27

这些瘘临床表现与瘘口大小流量方向相关

青兰21:28

脑表面的血管流空也可看到

青兰21:30

正位看突眼还是有点困难，不好意思。不过看到患者，会比较明显的

X郑能量21:31

有这个面容，基本诊断海绵窦瘘，再去读片更好

青兰21:31

这个病例就谈到这吧。如果老师们对这类病感兴趣，改日还可提供病例

青兰21:32

海绵窦瘘还可在眶周听到杂音

青兰21:33

我想读片看到异常流空血管是个好的信息

X郑能量21:33

是的，这种常见容易漏诊病例确实需要我们影像医生重视，谢谢张老师精彩主持和分享[强][强][强][鼓掌][鼓掌][鼓掌]

青兰21:34

郑老师不敢我不会主持仅仅提供一个容易被忽视的病例而已

狴犴21:34

是好病例[强][强][强]

青兰21:35

往往医院得不到诊断

狴犴21:35

尤其对于新手

X郑能量21:35

太需要这样病例[握手]

青兰21:36

或者被神经内科找不到证据，就诊断为偏头痛

青兰21:36

半年病史的算是短的

狴犴21:37

影像科医师不能接触病人，这样的病例我估计CT多半会漏诊，不知道老师们有没有什么经验、心得？

青兰21:38

我的心得是还是要详细问病史

X郑能量21:38

看病人，我的好多病例诊断是问出来的[呲牙]

狴犴21:39

询问病史，主要需要







































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