肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断肝脏的
2017-6-23 来源：不详 浏览次数：次作者：陈九如
来源：国际医学放射学杂志
肝脏疾病存在着许多相似的病理改变，了解和认识疾病间的诊断和鉴别诊断对于指导临床和影像学检查并确诊具有重要意义。本文将以连载的形式，通过对肝脏的病理性形态改变的鉴别、肝脏常见疾病的影像学诊断与鉴别诊断、肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断、肝脏影像学表现的诊断与鉴别诊断、肝脏疾病影像学诊断中的特异性征象等五方面内容的系统介绍，为临床诊断肝脏疾病提供重要依据。
3、肝脏钙化
许多原发于肝脏或由肝外疾病累及的病变（如肝内胆管结石）在肝实质和（或）间质内、病变组织内、脉管壁或脉管内（如门静脉内血栓钙化）、包膜和包膜下都可能发生钙化。其中以肝脏良、恶性肿瘤最为多见（参阅后续文中“伴钙化的肝脏病变”一节）。
在肝脏上形成的钙化形态多样，可呈多灶性点状钙化、弧线条状钙化、日光样光芒状钙化，以及不规则形钙化。不同的钙化形式与其疾病的发生部位与病理特性有一定联系。光芒状钙化多见于肿瘤，尤其是恶性肿瘤[19-20]；弧线样钙化多见于良性病变，尤其是囊性病变，如胆囊壁、先天性囊肿、包虫囊肿和包膜钙化[21]；而慢性肉芽肿性病变常呈成堆的颗粒样小钙化（表1-2）。因此，在肝脏影像上呈现的不同样式钙化，有其诊断与鉴别诊断意义。
表1-2肝脏的钙化形态及其常见病变常出现的病变
钙化形态常出现的病变多灶性、小钙化愈合的肉芽肿：结核、组织胞浆菌病、布氏杆菌病肝内胆道钙化弧线状钙化包虫病：细粒棘球蚴感染20%~30%见有钙化先天性囊肿脓肿：尤其是阿米巴脓肿、陈旧性化脓性脓肿瓷质胆囊血吸虫病：沿包膜的弧形钙化和间隔钙化肝脏肿瘤内钙化*肝转移、肝细胞癌、肝母细胞瘤和胆管癌等光芒状钙化血管瘤、婴儿血管内皮细胞瘤胶质癌肝转移少见的肝细胞癌不规则钙化肝动脉瘤、门静脉血栓形成、再生结节的包膜、儿童慢性肉芽肿疾病注：*肝脏肿瘤内钙化，参阅后续文中“伴钙化的肝脏病变”一节
4、肝脏内脉管变异
肝内脉管变异以门静脉和肝动脉较为重要。影像学诊断工作者应认识和熟知这些繁杂的变化，有利于血管造影（肝动脉、肝静脉和门静脉）和介入治疗时影像辨认、横断面增强扫描技术的运用与认知，图像的解读和正确判断，以及病变（肿瘤）血供特征（如肝癌的肝动脉与非肝动脉供血）的了解，均对影像学诊断和鉴别诊断具有特殊作用，并且可避免误诊。
4.1肝内门静脉正常变异
脾静脉与肠系膜上静脉在胰腺颈部背侧汇合形成门静脉，而后向胰腺头侧及右侧走行，进入肝十二指肠韧带与肝固有动脉平行，肝动脉位于其前内侧面，而总胆管位于其前外侧面。到达肝门部分为门静脉左干与门静脉右干两支，然后进入肝实质。成人门静脉长5.5～8.0cm，内径约1cm。门静脉左支可再分为左外上支与左外下支；左内上支和左内下支。门静脉右支分为右前支和右后支，然后可再各分为右前上支、右前下支与右后上支与右后下支（图1-1）[22]。
图1-1正常肝内门静脉系统（示意图）图中白色管道为门静脉肝右前叶和肝左叶内分布的门静脉。黑色为肝右后叶内分布的门静脉。RAS：右前上支；RAI：右前下支；RPI：右后下支；RPS：右后上支；LMS：左内上支；LMI：左内下支；LLS：左外上支；LLI：左外下支；C：尾叶
肝内门静脉主干的解剖变异包括：①左门静脉水平段缺如（黑箭）（占0.2%）（图1-2A）；②门静脉主干呈三叉形（trifuration）分支（占11%）（图1-2B）；③右后支起自门静脉主干（占5%）（图1-2C）；④右前支起自左门静脉（占4%）（图1-2D）；⑤门静脉右主干、右前支右后支均缺如（图1-2E）。
图1-2肝内门静脉正常变异正常门静脉在肝门部形成肝右前（RA）、肝右后（RP）以及肝左（L）3支门静脉进入肝内。图A示左门静脉水平支缺如（黑箭）；图B示肝门部门静脉呈三叉形；图C示右后支起自主门静脉；图D示右前支起自左门静脉支；图E示右主干及右前、右后支门静脉均缺如。
4.2肝动脉的解剖（Michels分型）（图1-3，4，5）[22]：
4.2.1Ⅰ型（55%）
腹腔干分为胃左肝动脉、脾动脉和肝总动脉；肝总动脉再分为胃十二指肠动脉、肝固有动脉；肝右动脉和肝左动脉起自肝固有动脉；肝中动脉（供应肝尾叶）起自肝左/右动脉或起自肝固有动脉（10%）。
4.2.2Ⅱ型（10%）
肝总动脉分为胃十二指肠动脉、肝右动脉；肝中动脉来自肝右动脉；替代性（replaced）肝左动脉起自胃左动脉。
4.2.3Ⅲ型（11%）
肝总动脉分为胃十二指肠动脉、肝左动脉；替代性肝右动脉起自肠系膜上动脉；肝中动脉来自肝左动脉。
4.2.4Ⅳ型（1%）
肝总动脉分为肝固有动脉、胃十二指肠动脉；肝固有动脉延续为肝中动脉；替代性肝右动脉起自肠系膜上动脉；替代性肝左动脉起自胃左动脉。
4.2.5Ⅴ型（8%）
肝固有动脉分为肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉；另有副肝左动脉（accessory）起自胃左动脉。
4.2.6Ⅵ型（7%）
肝固有动脉分为肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉；另有副肝右动脉起自肠系膜上动脉。
4.2.7Ⅶ型（1%）
肝固有动脉分为肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉；另有副肝右动脉（ARHa）起自肠系膜上动脉；另有副肝左动脉（ALHa）起自胃左动脉。
4.2.8Ⅷ型（2%）
肝固有动脉分为肝中动脉、肝左动脉；替代性肝右动脉起自肠系膜上动脉；另有副肝左动脉起自胃左动脉。或肝固有动脉分为肝右动脉、肝中动脉；替代性肝左动脉起自胃左动脉；另有副肝右动脉起自肠系膜上动脉。
4.2.9Ⅸ型（4.5%）
替代性肝动脉干起自肠系膜上动脉。
4.2.10Ⅹ型（0.5%）
肝动脉缺如；替代性肝动脉干起自胃左动脉。
图1-3肝动脉及其正常变异（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）CT：腹腔干；CHa：肝总动脉；SMa：肠系膜上动脉；Sa：脾动脉；GDa：胃十二指肠动脉；PHa：肝固有动脉；LGa：胃左动脉；RHa：肝右动脉；LHa：肝左动脉；MHa：肝中动脉；RRHa：替代性肝右动脉；RLHa：替代性肝左动脉；ALHa：副肝左动脉；ARHa：副肝右动脉I型II型III型
图1-4肝动脉及其正常变异（Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型）Ⅳ型Ⅴ型Ⅵ型
图1-5肝动脉及其正常变异（Ⅶ型、Ⅸ型）Ⅶ型Ⅸ型r
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