CT检查在腹部创伤中的价值

创伤是40岁以前死亡首要原因，在各种致死性创伤中，腹部创伤占10%。腹部创伤需要注意的CT征象：1、腹腔积血2、对比剂外渗：与活动性出血相一致3、低密度：线样低密度区4、血肿：椭圆或圆形5、挫伤：边缘模糊低密度区（低灌注）6、气腹：7、器官或器官部分血供中断：8、包膜下血肿：

治疗趋势：钝性创伤采取非手术方式治疗。由于损伤机体具有极强的自我修复功能，超过50%的脾脏损伤、80%肝脏损伤、几乎所有的肾脏损伤都是采取非手术治疗。

CT检查的价值：创伤非手术治疗的患者，CT对钝性损伤的评估不仅是在创伤起始阶段，而且在随后的随访过程中同样有价值。同时CT在重大机械性损伤中具有非常高的排除性诊断。CT在穿透伤中应用逐步增加，这种损伤以前只能在手术中评价。

损伤模式：1、腹部钝性损伤：减速度损伤，挤压伤，兵器伤门静脉期约70S，延迟期3-5M，不需要口服造影剂。2、腹部穿透伤，刀伤、枪伤多数穿透伤累及两侧腹部，肠管极易损伤，如果首次CT检查后没有急诊手术指征，追加扫描时需要保留灌肠（50ml对比剂+ml生理盐水），如果单纯性左侧腹部损伤，ml混合液即可。与钝性损伤一致，外加经直肠对比剂造影。

脾脏是实质性脏器中损伤最常见（25%）。美国创伤外科协会对脾脏损伤分级由于不能很好的判断非手术治疗的成功率，因此其价值有限。另一方面，造影剂外渗对患者处理有重大影响，活动性出血意味着非手术的很可能不成功，这些可能需要介入或手术治疗。

图三：脾脏损伤影像表现：1、多发边缘模糊低密度区，没有线样低密度，不属于撕裂伤，而是典型的挫伤表现。2、肋骨骨折合并气胸、皮下气肿。3、没有造影剂外渗或腹腔积血。由于没有腹腔积血或活动性出血，患者非手术治疗，预后良好。

图四：脾脏损伤影像表现：1、线样低密度区，表明有撕裂伤。2、圆形、椭圆形低密度代表脾脏内血肿。3、腹腔积血。根据临床症状，患者没有活动性出血，采取非手术治疗。

美国创伤外科协会对脾脏损伤分级：1级：损伤小于25px2级：损伤约50px（1-75px）3级：大于75px4级：大于px5级：完全血供中断或弥漫损伤分级的缺点：1、经常低估损伤范围，2、不同观察者之间差异较大，3、没有包括：活动性出血、挫伤、创伤后梗死，4、对非手术处理没有预测价值。

图五：22岁男性滑雪板上摔伤，左上腹部、左肩疼痛。影像表现：1、腹腔积血（肝、脾周围），2、脾脏内圆形、椭圆性低密度（血肿），3、脾脏前缘线样低密度（撕裂伤），4、脾脏前中部造影剂外渗，因此这样的患者非手术治疗很可能会失败。

对比剂浓聚：某一高密度区域CT值与大血管密度相差在10Hu以内。鉴别诊断包括：活动性外渗；创伤性假性动脉瘤；创伤性动静脉瘘。如何鉴别：1、超过器官边缘对比剂浓聚一定是外渗所致。2、假性动脉瘤或AVF随血管内密度降低而降低。3、如果有活动性动脉性外渗，必须有延时图像，对比剂不会排空。

图六：脾脏撕裂伤活动性出血，脾脏内对比剂浓聚，与主动脉一致，腹腔积血，因此很可能需要手术治疗。

图七：肝脏损伤肝脏损伤是仅次于脾脏第二常见的实质性脏器损伤，由于肝脏内很多大血管，如下腔静脉、肝静脉、肝动脉、门静脉，因此肝脏损伤死亡率高。必须注意到右肝后叶最容易损伤，这一部分靠近肝脏裸区，损伤后引起腹膜后出血而不是腹腔出血。

图八：肝脏损伤影像表现：1、绿箭：椭圆形低密度（肝内血肿）2、黄箭：线样低密度（撕裂伤），注意：撕裂伤通过左侧门静脉左支3、蓝箭：边缘模糊低密度区（挫伤）4、肝脏边缘积液5、肝脏几乎完全横断，但是左右叶均有增强，因此具有正常血供

肝损伤CT分级：I级：撕裂深度25px；包膜下血肿厚度25pxII级：撕裂深度1-75px；包膜下血肿厚度1-75pxIII级：撕裂深度3-px；包膜下或中央血肿直径3-pxIV级：撕裂深度px；包膜下或中央血肿px；一叶弥漫性损伤或血供中断V级：左右叶弥漫想损伤或血供中断与脾脏损伤分级类似，唯一不同是肝脏有两叶，一叶血供中断或撕裂px为IV级损伤，左、右肝叶血供中断或弥漫损伤为V级。

图九：肝脏损伤CT征象与分级1、右肝完全性血供中断（4级）2、对比剂浓聚位于肝实质，同时延伸至肝脏侧缘3、腹腔积血4、肝脏下方层面对比剂浓聚

图十：肝脏损伤征象：1、包膜下血肿px（4级）2、对比剂浓聚3、没有腹腔积血因此尽管达到4级损伤合并对比剂外渗，无腹腔积血，因此该患者采用非手术治疗很可能非常有效。有必要明确损伤分级对如何处理患者价值有限，另一方面，对比剂外渗合并腹腔积血应特别







































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