椎动脉夹层动脉瘤的慢性闭塞治疗附1例
2019-1-30 来源：不详 浏览次数：次吴中学老师说过：“不管用什么招，治疗效果好就行。”
下面我将与大家分享的是一例椎动脉夹层动脉瘤，采用部分栓塞，慢性动脉瘤及载瘤动脉闭塞的成功病例。
动脉夹层发生于动脉管腔内的血流侵入血管壁内，其机制通常是动脉血流经过血管内膜上的破损处侵入，并扩散于动脉壁的各层组织结构中。发生于硬膜内VA的夹层构成了硬膜内血管夹层的80%，并且VA硬膜内部分（V4段）的夹层经常表现为V3段的夹层向颅内延伸到V4段。
▲夹层动脉瘤示意图，图片来自网络
因为硬脑膜内夹层动脉瘤是是梭型的，神经外科经典的针对囊状动脉瘤的夹闭手术受到限制。因此，血管内治疗被认为是硬脑膜内夹层动脉瘤的主要治疗方式。对于椎基底系统的梭型和急性硬脑膜内夹层动脉瘤来说，血管内应用弹簧圈永久栓塞载瘤动脉是一种可靠的治疗方法。闭塞之前常对受累的血管进行闭塞实验，从而评估闭塞受累血管是否安全。另外，保留载瘤动脉的介入治疗，对于病变广泛，且不能适应血管闭塞实验的患者也是有益的。
病例摘要：
男患44岁无诱因突发头部剧痛6小时入院。入院查体：血压：/mmHg，心率：70次/分。意识呈朦胧状态，时有躁动，表情痛苦，双侧眼球活动正常，双侧瞳孔等大整圆，对光反射存在，颈强征阳性。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢病理反射可疑阳性。头部CT示蛛网膜下腔出血。Hunt-Hess评分2分，改良Fisher分级Ⅲ级。
▲入院时头CT所见
VA硬脑膜内夹层的影像学特征：①节段性狭窄，即所谓的“线样征”；②局部血管节段性狭窄与扩张交替形成的“串珠征”；③夹层动脉瘤（可能表现为梭型或囊状）“双腔征”，④或血管的锥形变窄。▲术前CTA见左椎夹层动脉瘤（红箭）
于入院后次日在全麻下行全脑血管造影及动脉瘤介入栓塞术。
▲左椎动脉造影所见
▲右椎动脉造影所见
治疗策略的考量：1、该患者为单侧椎动脉夹层动脉瘤，我首先选择夹层动脉瘤及载瘤动脉的闭塞。2、鉴于夹层动脉瘤远端血管的严重狭窄，保留血管的支架辅助弹簧圈栓塞存在一定的不确定性，主要是担心支架是否能够顺利张开。3、
球囊闭塞实验（Balloonocclusiontest，BOT）：对于按临床标准方法通过（BTO）实验的患者，有报道指出5-20%的患者在闭塞血管后数小时到数天内仍可发生永久性神经功能缺失。并且该患的意识状态，难以配合试验。4、病人的经济状况不佳，支架、球囊及术后长期的抗血小板治疗的经济负担。
基于上述原因的考量，我们决定采用夹层动脉瘤及载瘤动脉不完全栓塞，慢性闭塞的治疗方法。
于全麻下行保留PICA的夹层动脉瘤栓塞术。6F导引导管、.微导丝、Echelon14微导管、弹簧圈:3Daxium6/20、5/15。HelixAxium5/15、4/10、2/4。术中造影见载瘤动脉有血流通过，但明显延迟，决定结束手术。
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▲术后DSA所见，载瘤动脉未完全闭塞
术后病人无新发神经功能缺失，继续应用止血药，术后第1天行腰大池引流，共4天。术后13天，神经系统无异常出院。
介入术后3个月复查CTA见动脉瘤及载瘤动脉闭塞，无神经功能障碍，患者正常生活及工作，由于弹簧圈的干扰，同侧PICA显示不清。
▲介入术后3个月CTA所见
术后18个月复查全脑血管造影，见夹层动脉瘤及载瘤动脉闭塞，小脑后下动脉（PICA）保留完好。患者无神经的功能缺失。
▲DSA所见
小结：因为硬脑膜内夹层动脉瘤是是梭型的，神经外科经典的针对囊状动脉瘤的夹闭手术受到限制。因此，血管内治疗被认为是硬脑膜内夹层动脉瘤的主要治疗方式。对于椎基底系统的梭型和急性硬脑膜内夹层动脉瘤来说，血管内应用弹簧圈永久栓塞载瘤动脉是一种可靠的治疗方法。闭塞之前常对受累的血管进行闭塞实验，从而评估闭塞受累血管是否安全。另外，保留载瘤动脉的介入治疗，对于病变广泛，且不能适应血管闭塞实验的患者也是有益的。
虽然本例治疗是成功的，但不完全动脉瘤及载瘤动脉的闭塞，仍存在术后出血的风险，术后持续的抗纤溶治疗是必要的。因此，如何平衡完全闭塞后潜在的缺血事件及不全闭塞后可能的出血问题，是值得思考的。
王智赞赏
