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执医丨打卡训练营第6天内科

2021-3-19 来源：不详浏览次数：次

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1、女，28岁。活动后心悸、气短1个月，既往有游走性关节肿痛病史。查体：双颧呈紫红色，叩诊心界饱满，心尖部可闻及舒张期强杂音。该患者最可能的诊断是：

A．主动脉瓣关闭不全

B．二尖瓣狭窄

C．主动脉瓣狭窄

D．肺动脉瓣狭窄

E．二尖瓣关闭不全

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▼

答案：B

解析：①“双颧呈紫红色”为典型的二尖瓣面容。心尖部闻及舒张期强杂音，应考虑二尖瓣狭窄。患者既往有游走性关节肿痛病史，说明引起二狭的病因为风湿性。二狭叩诊可有心界向左扩大。故该患者应诊断为风湿性二狭（B）。②主动脉瓣关闭不全常可于主动脉瓣第二听诊区闻及叹气样舒张期杂音。主动脉瓣狭窄常于胸骨右缘第2肋间闻及收缩期杂音。肺动脉瓣狭窄常于肺动脉瓣区闻及响亮、粗糙、吹风样收缩期杂音。二尖瓣关闭不全常于心尖部闻及收缩期粗糙吹风样杂音。

考点：

二狭与二闭的鉴别

二尖瓣狭窄（二狭）

二尖瓣关闭不全（二闭）

病程

从急性风湿热至形成二狭至少需2年

从风心病至出现二闭症状至少需20年

病因

风湿热（最常见）

过去以风湿热最常见，现在以腱索断裂最常见

心脏扩大

左房扩大为主

左室、左房增大

心尖搏动

正常或不明显

高动力型（心尖搏动有力，可呈抬举性）

临床表现

二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2才出现明显症状

如呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等

急性：劳力性呼吸困难、左心衰、肺水肿

慢性：轻症者可终身无症状，严重者疲乏无力、肺淤血出现较晚

听诊

①心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤

②心尖区第一心音亢进和开瓣音

③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂

④肺动脉扩张致肺闭可出现该区舒张早期叹气样杂音（Graham-Steell杂音）

①心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音

②第一心音减低

③肺动脉高压时可有P2亢进、分裂

并发症

房颤、感染性心内膜炎、血栓栓塞

右心衰、肺部感染、急性肺水肿

房颤（3/4）、感染性心内膜炎较多见

体循环栓塞少见、心衰、二尖瓣脱垂

病情分级

瓣口面积1.5~2.0cm2为轻度二狭

瓣口面积1.0~1.5cm2为中度二狭

瓣口面积＜1cm2为重度二狭

左房最大反流束面积＜4cm2为轻度反流

左房最大反流束面积4~8cm2为中度反流

左房最大反流束面积＞8cm2为重度反流

诊断

超声心动图是确诊二狭的可靠方法

脉冲多普勒和彩色多普勒敏感性%

2、周围血管征主要见于：

A．二尖瓣狭窄

B．肥厚型心肌病

C．主动脉瓣关闭不全

D．二尖瓣关闭不全

E．主动脉瓣狭窄

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答案：C

解析：①周围血管征包括枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征、水冲脉等，主要见于脉压增大的情况，如重度主闭、甲亢和严重贫血等。②二狭、二闭、主狭、肥厚型心肌病均无周围血管征。

主闭常考点——周围血管征

主闭患者由于舒张压降低，脉压增力大，可出现周围血管征。

周围血管征

点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征

点头征（DeMusset征）

见于脉压增大的情况，如主闭

水冲脉

见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭

枪击音（Traube征）

见于主闭、甲亢、严重贫血

Duroziez征

轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音，称Duroziez征。见于主闭

毛细血管搏动征

见于脉压增大的疾病，如主闭、甲亢

Austin-Flint杂音

见于严重主闭并左室增大

GrahamSteell杂音

见于二狭伴肺动脉扩张

记忆：

①Austin-Flint杂音：严重主闭并左室增大，重度反流者可有心尖区低调柔和舒张期隆隆样杂音。

②GrahamSteell杂音：二狭伴肺动脉扩张致肺闭可出现该区（胸骨左缘第2肋间）舒张早期叹气样杂音。

3、Ewart征见于：

A．病毒性心肌炎

B．渗出性心包炎

C．肥厚型心肌病

D．急性心肌梗死

E．纤维素性心包炎

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答案：B

解析：①Ewart征，即心包积液征，是指渗出性心包炎有大量心包积液时，在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼吸音。②纤维素性心包炎由于积液量较少，不会出现Ewart征，但会出现心包摩擦音。ACD一般不会出现心包积液，故无Ewart征。

考点：

《两种心包炎的比较》

纤维蛋白性心包炎

渗出性心包炎

主要症状

心前区疼痛（主要症状）

呼吸困难（最突出的症状）

体征

心包摩擦音

心界向两侧扩大、Ewart征、心包叩击音

心脏压塞

快速心包积液时可出现

注意：

①纤维蛋白性心包炎典型的表现为心包摩擦音，但由于渗出量少，故心脏压塞症状不明显。

②渗出性心包炎由于渗出量大，故心脏压塞症状重，但无心包摩擦音。

4、与亚急性感染性心内膜炎无关的病变是：

A．脾大

B．皮肤环形红斑

C．肾梗死

D．皮肤黏膜出血点

E．心瓣膜赘生物

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答案：B

解析：①皮肤环形红斑为风湿热的特征性皮损，不见于亚急性感染性心内膜炎，故答B。②约15%~25%的亚急性感染性心内膜炎患者可有脾肿大（A对）。亚急性感染性心内膜炎患者心瓣膜赘生物脱落后，可栓塞肾动脉，引起肾梗死（CE对）。感染性心内膜炎患者可有皮肤瘀点（D对）。

考点：

感染性心内膜炎的并发症

并发症

临床意义

常见于

心力衰竭

最常见并发症，主要为瓣膜关闭不全所致

常累及主动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）

急性感染性心内膜炎

心肌脓肿

可发生于心肌任何部位，以主动脉瓣环处最多见

急性感染性心内膜炎

急性心梗

多为冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染时多见

急性感染性心内膜炎

化脓性心包炎

少见

急性感染性心内膜炎

细菌性动脉瘤

3%~5%。受累动脉为近端主动脉、脑、内脏、四肢

亚急性感染性心内膜炎

迁移性脓肿

多发生于肝、脾、骨髓、神经系统

急性感染性心内膜炎

神经系统

1/3受累。脑栓塞最多见（占其中1/2）

急性感染性心内膜炎

肾脏

肾动脉栓塞和肾梗死

急性感染性心内膜炎

注意：

①感染性心内膜炎所有临床体征中，除Janeway损害、动脉栓塞多见之于“急性感染性心内膜炎”外，其他以“亚急性”多见。

②并发症除“细菌性动脉瘤”以亚急性心内膜炎多见外，其他均以急性心内膜炎多见。

③感染性心内膜炎最常见的并发症为心衰，最常见栓塞部位为大脑中动脉。

-End-