胎儿动脉导管的超声评估

动脉导管是连接肺动脉与主动脉之间的肌性管道，是胎儿血液循环的主要生理通道。胎儿期是开放的，超声能够观察其结构，并能对血流动力学进行检测。胎儿期受某些因素的影响发生动脉导管缺如、血流逆行灌注、狭窄及早闭等异常改变。

胚胎学发生机制

在胚胎发育期，动脉导管是由左侧第6对动脉弓的背侧部分演变而来，第6对动脉弓连接主动脉囊与背侧主动脉，当主动脉囊分隔为主动脉与肺动脉时，第6对动脉弓连接于肺动脉。左侧第6动脉弓的腹侧部分融于肺动脉总干，右侧第6动脉弓背侧部分退化，腹侧部分形成右肺动脉近段。

若在胚胎期由第6对动脉弓融合、退化衍变形成动脉导管的过程中发生异常，可导致动脉导管缺如、狭窄。

解剖与组织学观察

1、动脉导管结构和肺动脉及主动脉不同，肉眼观内膜不光滑，内膜表面呈厚薄不均的苔藓样结构。

2、中孕期苔藓样结构较薄，随孕周的增加逐渐增厚/3、动脉导管具有内膜、中膜、外膜，内膜含弹性膜，中膜由平滑肌纤维构成，外膜主要有疏松的结缔组织富含营养血管和神经纤维。

3、晚孕期内弹性膜增厚断裂，中膜显著增厚，经断裂的内膜间隙凸向管腔形成内膜垫样组织结构。

病理生理

1、动脉导管在胎儿循环中起重要的生理性分流功能，90%以上肺动脉血液通过动脉导管进入降主动脉。

2、胎儿动脉导管收缩时，动脉导管血流速度增快，右房室不增大，肺动脉不扩张。

3、胎儿动脉导管狭窄或早闭时，分流受阻，导致肺动脉扩张，右房室增大伴中重度三尖瓣反流，严重者导致右心衰竭。

4、胎儿动脉导管缺如或逆向血流时，主要取决于伴有的心脏畸形引起的病理生理改变。

胎儿超声心动图诊断

动脉导管弓切面和三血管-动脉导管切面可完成对不同胎位胎儿动脉导管的超声观测

胎儿动脉导管正常血流频谱呈独特的收缩期高峰，舒张期低峰的双峰频谱

胎儿动脉导管“U”形迂曲晚孕期胎儿动脉导管“S”形迂曲，局部折角

动脉导管瘤(ductusarteriosusaneurysm,DAA)

动脉导管迂曲伴有纺锤样或囊状扩张并伸向主动脉弓的左侧，发生机制不清，目前观点认为是动脉导管延伸和闭合过程中的正常变化，如无心脏畸形，预后良好，出生后超声心动图无异常发现。

动脉导管中晚孕期发育变化的规律

1、中晚孕期动脉导管内径的宽度约为肺动脉主干内径的1/3～1/2，中孕期与左右肺动脉分支内径相近，随孕周增大动脉导管逐渐增宽，晚孕期则明显宽于左右肺动脉内径。

2、中孕期动脉导管的形态为直线型，随孕周的增加，动脉导管的形态出现轻度弯曲，显著弯曲、迂曲。

3、中孕期在胎儿三血管-动脉导管切面见动脉导管与主动脉横弓呈“V”型声像图特点；晚孕期在三血管-动脉导管切面声像图呈”U”形或“S”形特点。

4、动脉导管的收缩期血流速度总是大于主动脉弓的血流速度，正常晚孕期胎儿动脉导管收缩期血流速度会加快，一般在不超过cm/s。

5、动脉导管弓切面及三血管-动脉导管切面是观察胎儿动脉导管形态结构和血流方向及速度的最重要的两个切面。三血管-动脉导管切面更容易获得，显示率高，可以代替传统的胎儿动脉导管弓切面进行动脉导管的测量。

孕24～40周胎儿动脉导管内径及峰值血流速度

胎儿动脉导管异常

1、动脉导管缺如

伴发于法洛四联症、永存动脉干等复杂先心病。

2、动脉导管逆行灌注

伴发于肺动脉闭锁、肺动脉瓣重度狭窄等先心病。

3、动脉导管狭窄或早闭

孕妇服用非甾体类消炎镇痛药或自发性；可致右心充血性心力衰竭，严

重者可致胎儿死亡。

动脉导管缺如

肺动脉闭锁伴动脉导管逆行灌注

重度肺动脉狭窄伴动脉导管逆行灌注

右心发育不良伴动脉导管逆行灌注

三尖瓣下移畸形伴肺动脉瓣缺如，动脉导管逆行灌注

动脉导管缺如及逆行灌注不是单独存在的，发现动脉导管缺如及逆行灌注对胎儿先心病的诊断及鉴别诊断有重要价值。

胎儿动脉导管收缩

1、胎儿动脉导管收缩右心一般不增大，部分可引起右心轻度增大和/或三尖瓣轻度反流，不伴有心血管结构异常，预后良好。

2、但胎儿动脉导管收缩可发展为动脉导管狭窄甚至早闭，因此，对检出动脉导管收缩的胎儿应定期进行超声随访。

胎儿动脉导管狭窄

1、胎儿动脉导管狭窄可引起右心明显增大和中重度三尖瓣反流，严重时可导致胎儿右心功能不全甚至右心衰竭。

2、声像图表现:动脉导管管腔变细，彩色多普勒内部呈五彩湍流，频谱多普勒呈连续递减型高速分流频谱。

动脉导管狭窄

胎儿动脉导管狭窄分娩时机的选择

1、孕龄≥37周的动脉导管狭窄胎儿应建议1周内分娩。

2、孕龄＜37周的动脉导管狭窄胎儿分娩时机的选择，应对胎儿早产和右心负荷加重带来的风险进行权衡评估后做出选择。

对孕龄＜37周且三尖瓣反流最大跨瓣压差≤60mmHg时，应在密切观察下尽量维持至足月分娩，期间进行每周进行一次超声随访并评估其右心功能。

当三尖瓣反流最大跨瓣压差＞60mmHg伴右心显著扩大，甚至右室壁搏动幅度减低及出现心包积液时，不论孕龄是否＞37周均应建议立即分娩。

胎儿动脉导管早闭

胎儿动脉导管早闭可引起右心显著增大和重度三尖瓣反流，肺动脉明显扩张，短时间内会导致胎儿右心衰竭。

声像图表现:动脉导管管腔内充填了实性低回声，内无血流信号显示。

胎儿动脉导管早闭分娩时机的选择

动脉导管早闭的胎儿可在短时间内迅速发生右心衰竭，所以产前超声一旦发现胎儿动脉导管早闭应建议立即分娩。

胎儿动脉导管超声评估

1、高分辨率彩超可以清晰显示中晚孕期胎儿动脉导管正常形态结构，观测血流方向和血流速度。

2、动脉导管弓切面和三血管－动脉导管切面是观察胎儿导管的两个最重要切面。

3、中孕期动脉导管呈直线型，三血管－动脉导管切面呈“Ｖ”型；晚孕期动脉导管的形态出现迂曲，三血管－动脉导管切面呈“U”或“S”型声像图特点。

4、胎儿动脉导管异常主要有动脉导管缺如、动脉导管狭窄、动脉导管早闭、动脉导管内反向血流等，发现DA异常对胎儿复杂先心病的诊断及降低产科风险有重要意义。