病例学习动脉瘤破裂出血合并基底动脉血栓

在安全性和相比于药物溶栓的优越性经过一系列的大型随机对照研究证实后，利用血管内支架行机械取栓已经成为颅内大血管堵塞性中风的标准治疗措施，近年来发展迅速。

那么，问题来了：如果上面所述的这个闭塞的靶血管同时存在已破裂的动脉瘤，还能施行血管内操作，用特定的支架拉取栓子吗？

由于至今无相关的研究报道，这个答案貌似只能从理论层面上猜测。近期，ShutaAketa等在WorldNeurosurgery上发表了一篇病例报道，介绍了其遇到的一例基底动脉闭塞合并基底动脉顶端动脉瘤的病例，来看下其临床实践过程，从而吸取经验吧。

患者男性，53岁，因工作时突发头痛并进行性加重，很快出现意识障碍而送入我院急诊室。既往有高血压病史。

神经系统检查：昏迷状态，GCS评分4分，E、V、M分别1、1、2分。

颅脑CT平扫示：弥漫性蛛网膜下腔出血（SAH）表现（图1A）。随后行CT血管成像（CTA）检查，结果示：存在基底动脉血管顶端动脉瘤，以及基底动脉主干闭塞（图1B）。

基底动脉闭塞的原因是什么呢？

首先考虑，是否是来自心房颤动掉落的栓子？行心电图检查，结果显示无房颤，基本可排除。故推测患者血栓形成与凝血反应的激活有关。至于为何会影响到远侧的基底动脉主干，其机制尚不清楚。

随后行脑血管造影，左侧颈内动脉造影显示一个大小约7×5×5mm的基底动脉顶端动脉瘤，左侧椎动脉造影可见基底动脉主干闭塞（图1C-E）。闭塞血管长度约5mm，自小脑前下动脉至小脑上动脉（图1F）。

图1患者刚入院时的影像资料。A：颅脑CT平扫示弥漫性蛛网膜下腔出血；B：头颈部CTA示基底动脉血管顶端动脉瘤，以及基底动脉主干闭塞；C和D（三维图像）为DSA图像，左侧颈内动脉造影显示一个大小约7×5×5mm的基底动脉顶端动脉瘤；E：左侧椎动脉造影可见基底动脉主干闭塞；F：闭塞血管长度约5mm，自小脑前下动脉至小脑上动脉

约5个小时后，开始施行急症全麻下血栓取出术，用6-F导引管、0.mm微导丝进行常规取栓操作，手术较顺利，距发病约5.5时完成血流再通（图2A-D）。

图2介入放射治疗图像。A：将微导管送到血管闭塞区的远端；B：使用大小4×15mm的血流重建装置SolitaireFR实现血流再灌注；C：基底动脉再通；D：微导管置于动脉瘤颈处；E：右侧椎动脉造影示基底动脉血流通畅，动脉瘤完全堵塞；F：三维图像证实基底动脉血流通畅，动脉瘤完全堵塞

在取栓过程中，血压控制在～mmHg。随后予静脉注射阿司匹林mg，并予西洛他唑mg鼻饲。

下一步是处理颅内动脉瘤。先用5-F导引管，经右侧椎动脉，于左侧大脑后动脉P1段近动脉瘤颈处置入一约4×7mm的球囊。然后，经微导管填入弹簧圈。先填入5mm×15cm及4mm×10cm两枚弹簧圈作为框架，随后继续填入直至动脉瘤腔不留空隙，共计填入弹簧圈8枚。

在血管内操作过程中，对于该患者，予严格控制应用肝素抗凝处理的时间（控制在～秒）。

手术完成后行右侧椎动脉造影，结果显示基底动脉血流通畅，动脉瘤完全堵塞（图2E、F）。

经上述处理及后续治疗，患者临床症状逐步改善。约30天后得以出院，仅有轻度神经心理障碍。

由于动脉瘤、缺血性中风的高危因素有一些相同处，比如高龄、动脉粥样硬化、高血压、吸烟，所以两者同时存在的情况并不少见。据报道，大血管闭塞性中风患者合并动脉瘤的患病率约3.9%。也就是说，在大血管闭塞性中风的人群中，合并脑动脉瘤的几率要比普通人群中脑动脉瘤发生的几率大得多。

因此，我们在治疗这一类患者时，要考虑到合并脑动脉瘤的可能，预先考虑到这点有助于临床诊治的顺利进行。

在整个处理过程中，我们还是冒着比较大的风险，尤其取栓的过程中：

首先，取栓的导管导丝在血管内穿行过程中，可能进入动脉瘤内，或造成动脉瘤壁穿孔；

其次，撤管过程中会对血管壁产生剪应力，可能导致动脉瘤壁撕扯破裂；

第三，闭塞的大血管再灌注带来血流动力学的变化，可能导致动脉瘤内血液压力猛然增高。

作者强调，尽管该患者治疗过程较顺利，我们在临床上遇到类似情况时要综合考虑各方面因素，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。

编辑

李晴