SNACC急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉

总结与建议10卒中血管内治疗的并发症及其处理

尽管静脉和/或动脉内使用组织纤溶酶原激活物和机械性取栓是治疗AIS的有效方法，但是可能引起多种并发症。

AIS血管内治疗有发生颅内出血（intracerebralhemorrhage，ICH）的重大风险。静脉和动脉治疗均可引起ICH，但是患者可没有明显的临床症状。导致ICH的原因可包括梗塞后出血，或者医源性血管损伤（微导丝、微导管或机械性取栓装置所引起的）。早期的静脉和动脉溶栓治疗试验表明，有临床症状的ICH的发生率分别为6%和10%。有临床症状的SAH患者需要紧急进行脑室引流术和颅内压管理。目前没有指南涉及溶栓治疗后ICH的血压管理、外科治疗和抗凝治疗管理（使用或未使用tPA）等方面。患者术中发生ICH后应立即使用鱼精蛋白拮抗肝素的作用。使用tPA的患者需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。

血管内治疗可引起的其他急性并发症包括导管置入引起的血管夹层形成和血管痉挛、穿刺点血肿、下肢缺血、血栓栓塞和腹膜后血肿。股动脉穿刺导致严重出血的发生率为1%-3%。使用血管闭合器进行穿刺点止血是安全、有效的，已经广泛应用于血管内治疗术后。该装置对动脉内治疗术前使用过抗血小板药、抗凝药或静脉溶栓的患者也有效。假性动脉瘤形成和动脉夹层是使用动脉闭合装置的潜在并发症，但是很少出现需要手术治疗的情况。一旦患者发生腹膜后出血，应进行CT检查，确定出血范围和严重程度。动脉鞘取出后患者可发生血管迷走神经反射，可以使用阿托品及静脉输液进行治疗。其他血管内治疗的相关并发症包括动脉再堵、远端栓塞、血管痉挛和血管夹层。麻醉相关/镇静相关并发症包括患者体动、血压波动、误吸及上呼吸道梗阻等。

推荐意见

为AIS患者提供麻醉的麻醉科医生应该熟悉血管内治疗相关的急性并发症，准备好应对措施。一旦发生ICH，立即使用鱼精蛋白来拮抗肝素的作用。ICH后患者的收缩压应维持在mmHg以上（推荐级别IIa，证据水平B）。考虑到动脉血压过高可能会引起神经损伤，血压过高时应采取紧急措施避免进一步的并发症。但是目前一致认为缺血性卒中患者血压迅速降低是有害的，应该避免（推荐级别IIa，证据水平B）。推荐ICH患者可使用拉贝洛尔和/或尼克地平保证收缩压mmHg，或平均动脉压mmHg（推荐级别IIb，证据水平B）。患者术中发生并发症时，麻醉方式由镇静转为GA有助于保护气道，提供充分的通气和氧合，利于颅内压管理。

总结与建议11术后管理

目前没有关于AIS血管内治疗术后管理的相关研究。患者术后应该回到专门的神经血管ICU或卒中病房，由具有神经重症病人管理专业知识的人员负责患者管理。与神经介入治疗医生充分沟通后再决定是否可以拔除气管内导管。通常神经介入治疗之前没有进行气管内插管的患者，如果符合拔管标准，术后应拔除气管内导管。由于该类患者病情较重，应在重症监护室内持续进行血流动力学和神经监测。治疗团队应该结合患者情况，根据血管内治疗的结果，共同讨论制定患者的血压管理方案。停用麻醉/镇静药，以便进行神经检查。麻醉后初期阶段应该持续监测患者的氧合基本通气情况。

推荐意见

患者术后应回到专业的神经血管ICU或卒中病房。另外应该在ICU或卒中病房内持续进行血流动力学监测（推荐级别I，证据水平B）。术后符合拔管标准的患者应拔除气管内导管。

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医院麻醉科bjtthneuroanesthesia

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