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学术腔内隔绝术治疗左锁骨下动脉假性动脉

2016-12-21 来源：不详浏览次数：次

来源/医院血管外科(刘向东、赵家宁),手外科(邵新中),普外科(吕鹏飞),创伤急救中心、河北省骨科重点生物力学实验室(张英泽)

选自《中华解剖与临床杂志》

患者男，29岁。因“左锁骨骨折术后左上肢麻木、活动受限5d”，于年9月10日入住我院手外科。患者年9月5日不慎摔伤左上肢,当即肿胀疼痛,医院行“左锁骨骨折内固定术冶,术后出现左上肢麻木、活动受限、间断性左后背痛5d。

　　　　　　　　　　查体

左上肢诸肌肌力芋级,未见明显萎缩;左肘关节及腕关节主动屈伸活动受限;左手“爪形手冶畸形,鱼际肌及内在肌萎缩,小鱼际区皮肤及环指尺侧和小指皮肤干燥、感觉迟钝;2～5指内收外展活动受限,环小指末节屈曲力弱;左尺、桡动脉搏动减弱,左手皮温稍低。

患者医院检查资料如下:(1)左锁骨正位X线片,提示左锁骨中段骨折术后、断端复位欠佳;(2)左上肢动脉彩超,提示左上肢动脉血流频谱异常、血流速度低;(3)左上肢动脉造影片,提示左锁骨下动脉远端假性动脉瘤合并局部动脉闭塞。患者批入院后于年9月15日在全身麻醉下行左锁骨下血管、臂丛神经探查修复加锁骨骨折内固定术。

术中可见:左锁骨至胸小肌后方腋动脉处局部膨大,可触及搏动,表面光滑菲薄,与臂丛神经束支部粘连,远端动脉未触及搏动。考虑假性动脉瘤形成致局部动脉闭塞,拟行动脉瘤切除+血管重建术。但术中发现瘤体与周围组织粘连严重,分离暴露血管困难;为免发生假性动脉瘤破裂大出血,术中请血管外科医师急会诊并协助手术,同时与患者家属沟通后决定改行择期血管腔内隔绝术,故对左锁骨下动脉假性动脉瘤暂未作处理,复位锁骨骨折。患者于年9月23日局部麻醉下行左锁骨下动脉闭塞开通术+左锁骨下动脉假性动脉瘤腔内隔绝术。术中动脉造影可见左锁骨下动脉远端假性动脉瘤致局部动脉闭塞(图1)。顺行开通闭塞段时由于导丝反复进入假性动脉瘤瘤体内,未能通过闭塞段;为避免导丝刺破假性动脉瘤,在超声引导下经左桡动脉鞘逆行穿入导丝,成功通过左锁骨下动脉闭塞段及假性动脉瘤建立通路(图2)。利用导丝通路将5F右股动脉导管鞘置换为10F动脉鞘,沿导丝置入8mmx60mm血管成形术球囊扩张导管(BardRival)对左锁骨下动脉狭窄段扩张(图3)。撤出球囊导管,沿导丝置入10mmx80mm血管覆膜支架(FcmluencyPlusBard),根据造影结果及骨性标记将支架释放覆盖假性动脉瘤,再行造影可见支架位置适当,假性动脉瘤未见显影,左锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉血流通畅(图4)。右股动脉10F动脉鞘拔出后用2把6F血管缝合器(PercloseProGlideAbbott)缝合右股动脉穿刺部位。

术后第5天复查:左上肢麻木、左上肢活动受限有缓解(左上肢抬高90°～°),左背部疼痛消失,左手2～5指伸展幅度增大,但仍不能完全伸展,左侧尺、桡动脉搏动明显增强。术后4个月随访,患者左上肢麻木、左上肢活动受限缓解(左上肢抬高°～°),左手不能完全伸展,左尺、桡动脉搏动正常。

图1DSA像显示囊袋状假性动脉瘤,瘘口位于左锁骨下动脉远端(第1肋骨与锁骨交汇处)

图2数字摄影图像显示从左桡动脉鞘逆行穿入的导丝顺利通过左锁骨下动脉假性动脉瘤狭窄段,成功建立导丝通路

图3数字摄影图像显示PTA球囊导管经导丝通路对狭窄段扩张

图4DSA像显示覆膜支架经导丝通路释放后成功对假性动脉瘤进行了隔绝,未见造影剂外溢,血流通畅

　　　　　　讨论

假性动脉瘤的形成多与外伤或医源性损伤有关,病情进展较快,常影响肢体功能甚至致残。传统的手术方法主要有假性动脉瘤切除+动脉端端吻合术、假性动脉瘤切除+自体静脉/人造血管间置术、假性动脉瘤近远端结扎+自体静脉/人造血管旁路术。锁骨下动脉解剖位置较深,锁骨下动脉假性动脉瘤常伴血肿与周围软组织粘连严重,传统手术术中不易暴露分离且创伤大、出血多。利用血管覆膜支架行腔内隔绝治疗具有创伤小、出血少、恢复快等突出优点,目前,越来越多地被应用于假性动脉瘤、夹层动脉瘤、动静脉异常通道等的治疗。

与传统的手术相比,血管腔内隔绝术只需要局部麻醉,术中出血量少,对创伤部位损伤小,尤其对解剖位置较深、不易暴露的血管损伤治疗具有独特的优势。本例患者术中发现锁骨下动脉瘤巨大,与周围组织粘连严重,无论采取何种手术方式均易致瘤体破裂大出血,且瘤体解剖位置较深,一旦破裂出血后不易止血,故改行血管腔内隔绝术治疗。该治疗充分发挥了血管腔内隔绝术的优势,在导丝成功穿过闭塞段建立通路的基础上利用球囊扩张后顺利置入覆膜支架,完全隔绝了假性动脉瘤瘘口,得了较好的疗效。

此外,覆膜支架直径与长度的选择对于血管腔内隔绝术的成功治疗非常重要,原则上支架的直径大于动脉近端的内径1～1.5mm,长度能覆盖瘘口及瘘口近端与远端至少各10mm的动脉腔;但在实际应用中覆膜支架的规格与型号(直径与长度)并不完全符合治疗要求,这时必优先选择覆膜支架的直径,只有覆膜支架紧贴动脉内腔,才能防止内瘘形成,防止治疗失败。本例患者依据此原则选择了10mmx80mm的血管覆膜支架,这也是本例患者治疗不足之处,以后需加以改进。

参考文献(略)