文献导读肝吸虫病人肝切除术后并发难治
2017-7-3 来源：不详 浏览次数：次难治性胆漏是指胆漏超过4周未愈或需要再次手术治疗才能痊愈者，临床上较少见到。肝吸虫病由于其肝胆管的病理改变，行肝切除术后胆漏发生率颇高，达17.66%，并易导致难治性胆漏，严重威胁患者的生命。年1月～年12月，我院对10例合并肝吸虫病肝切除术后难治性胆漏的患者采取综合护理措施，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者共10例，其中，男9例，女1例，年龄39～73(59.5±10.2)岁；肝吸虫病合并肝癌（包括肝细胞癌和肝内胆管癌）行肝切除术9例（附加T管引流1例），肝吸虫病合并肝动脉假性动脉瘤破入胆道行病变肝段切除加T管引流术1例。肝吸虫病肝内胆管扩张程度评价：Ⅱ级2例、Ⅲ级8例。
1.2手术方法
在入肝血流控制下进行，断肝实质用Ligsure；肝段切除的创面拉拢缝合，或喷涂医用凝胶；半肝切除或联合肝段切除不能拉拢缝合的，用带血管蒂大网膜包裹或彻底止血后任创面开放。附加T管引流的，完成肝切除后切开胆总管安置T管引流。肝创面或肝下置胶管引流，术后按肝切除术常规处理。
1.3结果
术后第1、2天从腹腔引流管突然引出胆汁样液ml各1例，经急诊再次手术，作胆总管切开T管引流和肝断面胆漏口缝合修补，术后恢复顺利；术后第3、5、9天由腹腔引流管引出少量胆汁样液绵延不愈各1例，其中1例经内镜逆行胆总管乳头肌切开(EST)，2例经保守治疗后愈合；1例拔T管3周后原T管引流口漏，通过原T管瘘道置管冲洗和药物驱虫，胆道通畅后愈合；4例为术后11～37d，因腹痛、发热等症状经B超或CT扫描确定肝断面周围积液，经穿刺或切开引流而证实为胆漏，其中2例保守治疗后愈合，另2例分别于术后3个月和4个月因肿瘤复发、胆漏未愈肝衰死亡。痊愈的6例非开腹再次手术者，从发现胆漏到愈合时间平均为(41±24.6)d。
2护理
2.1引流液的观察
正常情况下，肝脏手术后腹腔引流管都会引出多少不等的淡红色血性液，手术创面大、肝硬化和肝功能损害严重者引流量会较多；当血性液突然增多、变浓、出现凝血块、引流管易阻塞时，提示创面出血；单纯出现多量血性液可能是凝血机制障碍，必须报告医生及时处理。术后早期，腹腔引流液中出现少量胆汁样液，送检胆汁试验阳性，即可诊断为胆漏。这种情况更多见于肝吸虫病患者肝切除术，多为肝断面上小胆管渗漏，只要病人情况良好，无明显腹膜炎或腹膜炎趋向局限者，以保守处理为宜，保持引流通畅，大都能自行愈合。但必须动态观察引流液的量和质，如果胆汁样引流液逐渐增多、变浓或感染变脓浊都提示转向难治性胆漏。如突然出现多量胆汁样引流液是大胆管漏胆。由于肝吸虫病可伴胆汁分泌亢进，一旦肝断面大胆管结扎脱落，突然引出大量稀薄胆汁是其特点。本组出现2例。要及时发现，在腹腔炎症反应尚未严重之前再次开腹处理，避免病人发展至弥漫性化脓性腹膜炎、长期胆漏等严重后果。
2.2腹部情况的观察
术后腹痛、腹胀和发热是腹部大手术后的创伤反应和腹膜炎的主要表现，必须严密观察腹部变化，为治疗提供依据。我们用疼痛
尺作腹痛评分，每天4～6次，交接班时经两人同时观察，便于前后对比。每天由值班或责任护士和主管医生同时确认腹痛、腹胀的程度和范围1次，并做好记录，避免主观因素影响诊断。腹痛常于术后2～3d逐渐缓解，术后3--5d随着胃肠道功能恢复、肛门排气、腹胀也随之消失。如术后超过3d上述症状和体征无明显缓解，或一度缓解后又再次加重，应警惕胆漏发生，及时作CT扫描或超声检查，有局限性积液的，应及时作穿刺确诊。我们的经验是：肝吸虫病趋向于发生迟发性胆漏。术后早期发生的，以腹胀、腹痛为主要表现，越往后才发生的，以发热、腹痛为主。本组10例中，术后3d内发生的胆漏以腹腔引流出胆汁为首发症状，而其它7例都是以腹痛、腹胀、发热等为首发。此外，本组4例胆漏发生在出院之后。因此，出院前必须进行针对性地指导，出院时登记有效的联系方式，以方便随防。
2.3胆漏的护理
2.3.1做好再次手术的准备
肝吸虫病重度胆管扩张者，肝切除量大、特别是半肝以上切除者，术后早期有可能发生大胆漏，这种胆漏及时手术效果良好，迟则危及生命。因此，要做好再次手术的准备，术前进行充分的知情告知，使患者和家属理解再次手术的必要性。本组2例再手术的患者术前准备充分，顺利完成手术，病人转危为安。
2.3.2引流管的护理
T管引流有助于预防肝吸虫病重度胆管扩张者术后发生胆漏，其护理重点：(1)由于本病胆汁分泌量大，胃肠功能恢复后可将T管抬高，一般高于肋弓水平10～30cm，可使部分胆汁排入肠道，防止胆汁损失过多造成电解质紊乱和消化功能障碍；(2)T管冲洗和造影要注意无菌操作，尽量保持管道系统密闭状态，对需要更换引流袋、冲洗管道和拔管时，均由护士配合医生，在严格的消毒下进行，防止腹腔逆行性感染；(3)本病胆汁常呈絮状、污秽样，术后早期及驱虫期间可混有大量成虫，但胆汁的基质是清稀的，成虫体积虽大，但柔软而扁薄，通过性能好，一般不易阻塞导管；但随着引流时间延长，容易合并感染，此时胆汁可变得浓稠，与虫体结成团容易造成阻塞；阻塞与炎症又常常互为因果，恶性循环。本组发生1例，我们配合医生采用80cm长F5介入导管和导丝插入T管疏通管
道，通过T管进入肝胆管内冲洗，效果较好。对引流胆漏的腹腔引流管，同样采取上述的冲洗方法，既有解除阻塞恢复通畅，又有治疗感染，促进愈合的功效。本组配合应用人工肛门袋，采取持续冲洗的方法治疗3例胆漏合并感染患者取得成功。
2.3.3引流管周围皮肤的护理和人工肛门袋的应用
长期的引流，导管周围瘘道容易松动，此时容易发生导管脱落和管周溢胆。为防止引流管脱落，可子患者上腹部松紧带，再将引流管妥善固定在腹带上。对引流管已脱落，瘘腔较小、瘘道已经稳定的，可接上一次性肛门袋。按管口（瘘口）大小，将底板剪出合适孑L径，注意孔径不宜过大，以防胆汁外渗刺激皮肤，边距大于管口（瘘口）0.5～1.Ocm即可，最后除去底板外的粘纸贴于管口（瘘口）位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤，用造口袋尾端包住夹子再与外夹相扣，使造口袋处于完全关闭状态，引流液即可集聚于袋中。本组3例患者发生引流管周围溢胆，当体位改变、咳嗽、打呃时，常突然涌出大量胆汁，造成敷料、衣服、被褥等污染，给病人造成很大的心理负担。我们采用一次性肛门袋，按上述方法剪7L，先将引流管（或T管）穿过底板剪子L，再将底板外的粘纸贴于引流管周围皮肤，引流袋尾口包绕引流管再用橡皮圈扎紧，这样使进入引流袋的胆汁不能漏出，引流管又不扎死以保持畅通，冲洗液也很方便地引流到袋内，有效防止了胆汁刺激周围皮肤。10例病人在置管期间局部皮肤完好，无瘙痒、炎症等。
2.3.4营养支持
难治性胆漏多发生在肝吸虫病肝胆管扩张严重者，肝脏甚至可呈蜂窝样、泡沫样改变，肝功能、消化功能都会受到影响，部分病人同时存在病毒性肝炎的双重损害，更加重了肝功能的影响；手术创伤、感染等消耗大量的蛋白质，处在高代谢状态；肝吸虫病的胆汁分泌亢进，可加重水、电解质的紊乱。综上因素，本组病人的营养失调更为突出。禁食期间根据引流量及身体的消耗计算每天的
静脉补液量及电解质、白蛋白、血浆、维生素、氨基酸、脂肪乳剂等，以增加营养和护肝治疗，胆汁引流量大的患者应适当补充碳酸氢钠维持酸碱平衡。无进食禁忌的患者尽量在消化道补充营养，以保持消化系统的正常生理活动，还可舒张Oddi括约肌，降
低胆道压力，也可避免长期静脉营养造成的并发症。在给患者进食时应循序渐进地安排饮食，少量多餐，从流质开始逐渐向半流质过渡，指导进食易消化的高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，多进鱼、肉沫汤、鸡汤等，进食早期少食牛奶、蛋类及含糖食物，以免产气过多引起腹胀。同时注意从食物中补充电解质，如桔子、橙子、香蕉、饮用盐水等。本组病人能根据不同时段适时补充营养，无营养不良等表现。
2.3.5迟发性局限性胆漏的引流
本组4例患者在术后11--37d，因腹胀、腹痛、腹部不适、打嗝、发热等症状和体征，经复查B超或CT扫描确诊为局限性腹腔积液，考虑为迟发性胆漏。我们首选中心静脉插管包(F16)穿刺置管，具有创伤小、操作方便、病人易于接受等特点。但是，一旦引流液变得黏稠、引流不畅时，应及早扩大瘘道，置入F22以上的引流管，确保引流畅通。本组4例患者穿刺引流后，有2例需要改置大管，达到了通畅的引流和冲洗，避免了炎症加重和扩散，促进了胆漏愈合。
(参考文献略）
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