多囊肾病诊治新进展
2018-1-16 来源：不详 浏览次数：次[概述]多囊肾病是一种遗传性肾囊肿性疾病，包括常染色显性多囊肾病（ADPKD)和常染色体隐性多囊肾病（ARPKD),前者常见，本文主要讨论前者。
常染色体显性多囊肾病是一种常见的遗传性肾病，患病率约1‰-2‰，其中60%患者有家族遗传史，其余40%由患者自身基因突变引起。全球估计万患者，中国万，占终末期肾病5%-10%，终末期肾衰竭第4位病因。
[临床表现]：常染色体显性多囊肾病是一种累及全身多个系统部位的疾病，其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。
1肾脏表现：
（1）肾囊肿：常染色体显性多囊肾病患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发性液性囊肿，直径从数毫米至数厘米不等，囊肿大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性肾囊肿增大的程度高于女性患者。
（2）疼痛：背部或肋腹部疼痛是成人ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显，女性更为常见。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。
（3）出血：90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿，多为自发性，也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿壁血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性，2-7天可自行消失。若出血持续一周以上或患者年龄大于50岁，需排除癌变的可能。
（4）高血压：是ADPKD最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻患者之中，50%血压高于/90mmHg，而在终末期肾病患者中几乎%患者有高血压。血压高低与肾脏大小，囊肿多少成正比关系，且随年龄增大不断升高。
（5）肾功能损害：大部分患者在囊肿增大的40-60年间可维持正常肾功能，一旦肾功能开始下降，其肾小球滤过率（GFR）下降速度每年约为4.4-5.5ml/min,从肾功能受损发展到终末期肾病时间约为10年。
（6）其他：20%ADPKD患者合并肾结石，多为尿酸和（或）草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症，与普通人群相比，肾细胞癌发病年龄更早，症状更明显，且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。
2肾外表现：
可分为囊性和非囊性两类。
（1）囊性病变：是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官，其中以肝囊肿发生率最高，患病率83%，肝囊肿随年龄增大而逐渐增多，极少影响肝功能，但囊肿体积过大可引起疼痛。
（2）非囊性病变：包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，是导致患者早期死亡的主要原因，见于8%ADPKD患者，家族史阳性患者发生率可达22%。多数患者无症状，少数患者出现血管痉挛性疼痛，随着动脉瘤增大，动脉瘤破裂的危险性增加。
[诊断]主要依据家族史、临床表现及辅助检查确立诊断，其中60%有明确的家族史，确诊需作影像学检查和基因诊断。
1、影像学检查：超声检查是首选诊断方法。用高敏度超声可发现直径0.2cm的微小囊肿，因此超声也常作为产前诊断和患者直系家属的检查方法。定期采用超声检测可以监测肾脏体积大小、肾血管血流量及阻力指数，有利于临床监测疾病进展，确立治疗时机，评价治疗效果及预测疾病转归。另外计算机断层扫描CT和磁共振成像（MRI)检查：精确度高，可检出0.3-0.5cm囊肿。
2、基因诊断：目前多用于囊肿前和产前诊断，以及正常染色体显性多囊肾病家族遗传史，而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。成人无需监测，对儿童有特殊价值，可以排查早期严重PKD和PKD合并其他遗传病。
[治疗]目前尚缺乏特异性干预措施和治疗药物，治疗重点在于治疗并发症，缓解症状，保护肾功能。
1、一般治疗：戒烟、忌浓茶、咖啡、酒精及巧克力等，合并高血压时限盐，避免应用非甾体抗炎药。当囊肿较大时，应避免剧烈体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂出血。
2、并发症治疗：（1）血尿和囊肿出血常见，发作通常自限，2-7天消失，持续一周以上，或血尿首次发作年龄大于50岁，应排除肿瘤，急性发作暂停RAAS抑制剂和利尿剂避免急性肾损伤，氨甲环酸可用于ADPKD出血并发症。
（2）囊肿感染：临床表现为发热、腹痛、血沉增快或C反应蛋白升高，用氟喹诺酮类药物应用至少2周，至发热消失，C反应蛋白降至正常，至少两次血或尿培养阴性，说明抗生素治疗有效，感染清除，但易复发。
（3）肾结石:多发于尿潴留及代谢因素有关，治疗同非ADPKD患者，CT是发现和评估肾结石最佳影像学方法。
（4）慢性疼痛：常见，严重者可影响生活，急性疼痛发作后可发展为慢性疼痛，可给予患者连续的支持治疗，连续用药患者参照WHO阶梯止痛方法，如疼痛严重，止痛剂不能缓解且影响患者生活可考虑穿刺抽液硬化治疗，去顶减压、腹腔神经丛阻滞，肾去神经术或肾脏切除术。
（5）高血压：是ADPKD患者最常见并发症之一，也是促进肾功能恶化因素之一，发生率高且发生早，高血压增加ADPKD患者左心室肥厚发生率，影响患者的肾存活率，所以严格控制血压可延缓肾功能减退，降低病死率，目标值为/80mmHg。高血压早期应限盐（2-4克/天），保持健康体重，体重指数（BMI)20-25Kg/m2，
适当体育锻炼，至少每周30min/5次，药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂（ARB)和钙通道阻滞剂（CCB)，对于药物不能控制的高血压，可考虑肾囊肿去顶减压术，肾动脉栓塞术或肾脏切除术。
3、肾外症状的处理
（1）多囊肝：包括非侵入性措施和侵入性治疗。前者包括戒酒、避免肝毒性药物、H2受体阻断剂、生长抑素降低胰泌素和囊肿衬里上皮细胞分泌，可适量使用。因雌激素可促进囊肿生长，故女性患者须禁用口服避孕药，停经后禁用雌激素替代治疗。肝囊肿也可以出现囊肿破裂和出血、感染，前者治疗同肾囊肿，感染以囊肿液穿刺引流联合抗生素治疗为主，疗程2-3周，同时行囊液培养指导抗菌治疗，首选对囊肿渗透性好的抗菌素：氟喹诺酮类，感染复发者需长期口服抗生素。非侵入性治疗无效时，可行经皮肝囊肿穿刺硬化治疗，腹腔镜下去顶减压或开放手术去顶减压术，甚至肝部分切除或节段肝切除，经导管肝动脉分支栓塞术，以上无效行肝移植手术。
（2）颅内动脉瘤（ICA):颅内动脉瘤破裂是ADPKD最严重的并发症，对于18-35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影，如无阳性发现，则5年后复查，如有阳性结果，应通过血管造影确定动脉瘤大小，直径小于6mm的动脉瘤破裂危险性小，可保守治疗，每年随访复查一次，大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉瘤破裂出血者，原则上为防止再出血及脑缺血，可应用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治疗，最好出血72小时内进行手术。
无症状ICA筛查对象:有ICA家族史的ADPKD患者；有ICA破裂出血史患者；对发病风险特殊焦虑的患者；从事高危职业，一旦ICA破裂威胁其生命安全者；出现突发非典型的、突然加重的剧烈头痛并伴有其他神经系统症状时，需立即评估。
未破裂的小ICA治疗：需多学科讨论决定，包括肾脏科、神经外科、介入神经科。治疗方案根据ICA的大小、部位、患者健康状况和年龄、破裂风险制定。微创手术相关并发症及死亡率较开放手术低，控制其他危险因素：禁烟、限制酗酒、避免过度劳累和情绪激动，控制血压达标，控制心血管危险因素，如高脂血症等。
（3）其他肾外并发症：心血管发育异常：二尖瓣脱垂、主动脉关闭不全；颅外动脉瘤：升主动脉、腘动脉、冠状动脉、脾动脉；囊肿：蛛网膜囊肿、脑脊膜囊肿、胰腺囊肿、精囊囊肿；憩室病；腹部疝气；不孕不育；支气管扩张；可给予相应治疗。
4、ADPKD肾功能保护新疗法：
（1）合理膳食，包括低钠、优质蛋白饮食。
（2）增加摄水量，每日尿量达3升，尿渗透压mosmol/kg,可以预防结石，预防感染，预防囊肿扩大。
（3）避免含咖啡因饮料及食品。
（4）应用血管加压素V2受体拮抗剂：如托伐普坦。
（5）应用生长抑素类似物如奥曲肽治疗可减少TKV及囊肿体积。
（6）应用HMG-COA还原酶抑制剂如普伐他汀。
5、肾替代治疗：首选血液透析，也可选用腹膜透析，肾移植是有适应症患者的最佳选择，效果是好的，复发率是低的。但其他并发症如尿路感染的发生率升高。
[生育问题]所有育龄妇女接受生育辅导，对妊娠高血压和先兆子痫多发者要特殊注意筛查胎儿超声，尤其胎儿肾脏和肝脏超声，可在产前筛查ADPKD。育龄患者的计划生育问题，如避孕、计划生育，遗传咨询，胚胎植入前基因诊断（PGD)、体外受精（IVF）、重视高危人群筛查和孕产前基因诊断。
医生名片
刘玉东，内一科副主任医师，河南大学医学院本科毕业，学士学位，中华医学会商丘分会肾病专业委员会委员，曾在北医院进修，擅长各类肾脏疾病的诊治和急危重病人的抢救，对急慢性肾衰竭诊治，血液透析等积累有丰富的临床经验。
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