心脏病人施行非心脏手术的麻醉麻醉原

无论先天性或后天性心脏病，麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡。影响心肌氧供需的主要因素见表61-5。

在明确上述关系的基础上，麻醉实施时应特别注意以下问题：①心动过速不仅增加心肌氧需要，且会使心肌氧供减少，对有病变心脏甚为不利，应力求预防和积极针对病因处理；②避免心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加；③保持适当的前负荷是维持血液动力学和血压稳定的基础。血压显著的升高或下降均应避免。因此，升压药与降压药的应用要及时，并注意适应症和用法用量；④避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于4kPa；⑤及时纠正电解质和酸碱紊乱；⑥避免输血、输液过多引起心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要防止输血、输液不足造成低循环动力；⑦加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症；⑧尽可能缩短手术时间并减少手术创伤。

心脏病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血液动力学影响等全面考虑。不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到：①止痛完善；②不明显影响心血管系统的代偿能力；③对心肌收缩力无明显的抑制；④保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度；⑤不促使心律失常和增加心肌氧耗量。

一、局部麻醉神经阻滞

适合上述要求的局麻神经阻滞，仅能完成体表，肢体小手术。注意局麻药的用量和用法，局麻药中加入肾上腺素可使局麻药安全剂量增加，但应避免逾量而引起心动过速。为提高局麻效果，可于术前半小时肌注哌替啶1mg/kg和氟哌利多2.5～5mg，并按需静注芬太尼0.05～0.1mg辅助局麻，应指出，心脏病人手术，若不适当地选用局麻而对完成手术有困难时，会陡增心脏负担和危险性。

二、椎管内阻滞

心脏病人进行非心脏外科手术，椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论。有人认为椎管内阻滞病人麻醉过程中，可基本保持清醒，遇有胸、颈、腭等部位疼痛常是心绞痛开始，提示心肌缺血。但最近证明术中心肌缺血70%以上为无痛、静止型，因此认为心肌缺血指标可靠性很差。但有证明在曾发生过心肌梗死的病人，在蛛网膜下腔阻滞下手术，再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%～8%，并在全髋置换病人得到同样证明。究其原因可能此项麻醉使术中出血减少，降低了血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好镇痛。

骶麻对血液动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血液动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和，只要病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术中加强管理，适当补充液体，维持血液动力学相对稳定并不困难。术后可保留导管进行镇痛，效果确切，尤其对危重病人有利，对减少心、肺并发症有利。医院曾在例心脏病人行非心脏手术中79%选用或联合应用了连续硬膜外阻滞，术中、术后管理并不困难。

三、全身麻醉

心脏病病人进行非心脏手术，全麻是经常采用的麻醉方法。对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血液动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，术中遇有意外事件发生，抢救复苏均较方便。全麻诱导应充分给氧，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，使病人从清醒状态进入适当的麻醉深度，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血液动力学影响。因此要注意由于气管插管所造成强烈应激反应的不良后果，常用的静脉诱导药如咪达唑仑、硫喷妥钠、依托咪酯，异丙酚和氯胺酮均各有利弊，优劣也是相对而言，重要在于麻醉者能根据病人不同情况灵活掌握达到扬长避短。为了缓和气管插管时的应激反应，应该加用适量的阿片类药如芬太尼2～4ug/kg并按需加小量β受体阻滞药艾司洛尔0.25～0.5mg/kg或拉贝洛尔2.5～5mg以及利多卡因1mg/kg。肌松药可用琥珀胆碱或短效非去极化肌松药。麻醉维持用强效吸入全麻药如氟烷、安氟醚和异氟醚等，通过调节吸入麻醉药浓度可迅速、方便地调整麻醉深浅。但所有强效吸入全麻药当吸入浓度超过1.0MAC均会抑制心肌，扩张动静脉血管和抑制交感活动，使心肌氧耗减少，对病人有益。问题是这些药同样会抑制心血管功能，特别是心血管功能储备有限的病人，往往在未达到适当的麻醉深度之前就可引起心血管系统的抑制。目前已较少地单独应用强效吸入全麻药，而大多采用与静脉镇痛药复合应用的方式。大剂量镇痛药如芬太尼镇静镇痛作用强，对血液动力学影响小，无组胺释放，作用时效相对较短，易于掌握。芬太尼可使心率缓慢，减少心肌氧耗，与肌松药潘库溴铵合用既可调整心率同时避免胸壁僵直，一度曾被认为是心脏病人手术麻醉较理想的麻醉方式与药物。但芬太尼用量即使高达40～50ug/kg，术中遇有强烈刺激，血液动力学仍会引起波动，进一步追加用量也未必完全有效，少数病人麻醉期间意识并不能保证完全消失，且用量大，在心脏病病人进行非心脏手术，术后发生长时间呼吸抑制而需机械通气机会多，陡增术后呼吸管理的麻烦。为此可采用以芬太尼为基础，通常用量控制在0.5～0.7mg（8～12μg/kg）之内，术中可按麻醉深浅，血液动力学变化情况随时加用吸入全麻药调整，显然较单纯采用大剂量芬太尼全麻更为理想。近年有在心脏病病人进行非心脏手术采用阿芬太尼、苏芬太尼和雷米芬太尼替代芬太尼，临床实践提示仅不过是时效和效能方面有所差别，本质上并无多大异同。以往曾对异氟醚会引起冠状动脉窃血问题的争论，但至今临床尚无可信赖的证据。事实上异氟醚用于血管外科或心脏外科病人麻醉，围手术期心脏并发症或心肌缺血意外发生率并无增加。曾认为氧化亚氮用于心脏病人特别在心衰病人可增加肺血管阻力和局部心肌缺血，目前看来并不重要。

四、联合麻醉

在硬膜外阻滞基础上加用全麻而形成的联合麻醉于80年代中期在医院就已开展，近年来已广泛应用于临床。硬膜外阻滞加全麻，气管插管和机械通气用于上腹部手术、大血管手术和胸科手术在欧洲同样获得了普遍采用，而美国使用则比较少，最近有增加的趋势。由于此种联合麻醉技术会增加手术期间处理的复杂性，因此要求麻醉工作者有一定的技术与经验。心脏病病人进行胸腹部手术，包括胸腹主动脉瘤手术，采用联合麻醉只要配合恰当，用药合理，并注意容量调整，确有优点可取。对缓和术中应激反应，稳定心率和血液动力学有益，麻醉操作并不困难，术后且可保留硬膜外导管供术后镇痛，可降低危重病人术后呼吸和循环系统并发症。已知，支配心脏的交感神经激活引起冠状血管收缩是引起心肌缺血的主要因素。硬膜外阻滞，尤其是高位硬膜外阻滞不仅可消除外科手术带来的伤害性刺激引起的交感肾上腺系应激反应，且可不同程度的阻滞支配心脏的交感活动，消除冠状动脉反射性的血管收缩。在高血压和冠心病病人采用联合麻醉，虽然麻醉和手术期间低血压机会增多，但血压波动尤其是高血压机会少见，只要及时补充、调整容量，采用血管活性药预防和处理，麻醉管理一般并不困难。文献报道，在清醒有严重冠状动脉病变病人，行冠状动脉造影，硬膜外阻滞可增加狭窄段冠状动脉内径，而对非狭窄区冠状动脉则无影响，同时不改变冠状动脉灌注压，心肌血流，氧消耗和乳酸摄取。同样在血管外科手术病人，硬膜外阻滞联合全麻与单纯全麻（芬太尼/咪达唑仑/N2O）相比，前者对心室收缩时壁活动异常并无增加。Yeager等在高危病人术中、术后采用硬膜外阻滞比单纯全麻术后用阿片类药静脉镇痛围手术期并发症显著降低。联合麻醉，术后采用硬膜外镇痛，病人苏醒质量好，可早期拔管，心肌缺血，心律失常和高血压机会也少。Liem等在冠状动脉旁路手术病人进行了随机研究，胸部硬膜外阻滞用布比卡因（0.%8ml）加硬膜外苏芬太尼联合麻醉与苏芬太尼/咪达唑仑/N2O全麻比较，联合麻醉术中，术后血液动力学不稳定和心肌缺血机会明显减少。当然联合麻醉对病人结局并无多大影响，是否有广泛采用价值，仍需更多的临床实践验证。

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