译作宽颈动脉瘤

宽颈动脉瘤

县立广岛病院脑神经外科?脑血管内治疗科

岐浦禎展

近年来，随着血管内装置的发展，采用辅助技术治疗不适合单纯弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤也越来越多。主要的辅助技术有：①双导管技术，②球囊辅助技术，③支架辅助技术。本章将详述其治疗方法及适应证。

手术适应证?手术策略

脑动脉瘤弹簧圈栓塞术最重要的是既栓塞动脉瘤，又保留载瘤动脉及分支血管。宽颈动脉瘤采用何种辅助手段，有赖于手术者的技术与经验。一般情况下，作者对颈内动脉系统动脉瘤较多采用球囊辅助技术，在载瘤动脉难以保护的情况下采用支架辅助技术。双导管技术用于10mm以上的动脉瘤及球囊辅助仍困难的病例。

辅助技术

●双导管技术

使用二根微导管进行弹簧圈栓塞的方法。

●球囊辅助技术

在动脉瘤颈附近适当扩张专用的顺应性球囊导管进行弹簧圈栓塞的方法。

●支架辅助技术

在动脉瘤颈附近释放动脉瘤治疗辅助支架进行弹簧圈栓塞的方法。

技术步骤

术前准备

围手术期抗血小板疗法

治疗准备

工作角度

辅助栓塞技术

宽颈动脉瘤通常定义为瘤体/瘤颈＜2或瘤颈＞4mm的动脉瘤，不适宜单纯弹簧圈栓塞。近年来，随着辅助栓塞的球囊、支架等血管内治疗装置的发展、使用，安全、确切地治疗宽颈动脉瘤成为可能。应用这些装置的辅助技术可进行多种多样的弹簧圈栓塞。

1、术前准备

为判断栓塞术是否可行，不仅需评估动脉瘤，评估到达病灶的路径也很重要。对于动脉瘤的评估，三维CTA并不够，实际上还需进行导管造影检查；通过三维旋转造影（3DRA）来评估动脉瘤的形状、动脉瘤与载瘤动脉及分支血管的关系，据此确定工作角度（后述）。另外，评估到达病灶路径的有用手段是体部CTA（图1）与MRA（图2）。

图1入路路径（CTA）

a：确认腹部大动脉的动脉硬化性改变。

b：确认牛型主动脉弓。

c：经肱动脉导入8F导引导管。

图2入路路径（MRA）

a：胸部大动脉MRA。

b：从腹部开始的股动脉MRA。

作者对未破裂动脉瘤患者进行弹簧圈栓塞术前必须进行导管脑血管造影。告知需住院数日以及脑血管造影的风险，按照前述方法评估动脉瘤，决定栓塞术是否可行、工作角度以及治疗时的可能手段（辅助技术的选择）。此外，门诊到入院检查间还有多余时日的话，多位医生和护士可获得与患者接触的机会，能构筑患者与医疗团队间的信赖关系。

2、围手术期抗血小板治疗

缺血性并发症是动脉瘤弹簧圈栓塞术的风险。对于未破裂脑动脉瘤，围手术期给予抗血小板药物预防缺血性并发症是必要的，但没有明确标准。宽颈动脉瘤采用球囊、支架等较多，需多联抗血小板药物。作者对于未破裂动脉瘤通常从术前一周起至术后一个月间给予多联抗血小板药物，三个月内给与单联，以后停药。使用支架者最少给予双联半年，以后给予单联。而破裂动脉瘤患者从手术后次日开始给予单联抗血小板药，术后给药1～3个月。

而抗凝方面，未破裂脑动脉瘤在置鞘后、破裂动脉瘤在3DRA后全身肝素化，使活化凝血时间（ACT）延长2～2.5倍。放置支架者术后持续给予达贝（阿加曲班）18～24小时。此外，为了防备术中动脉瘤破裂，也须准备硫酸鱼精蛋白。

3、治疗准备

关于麻醉方式的选择，欧美的主流是全身麻醉，而日本采用局部麻醉较多。根据患者的全身状况及治疗的难易程度，还有机构的实际情况选择。

前交通动脉瘤等工作角度选取相对困难的情况，需预先抬高下巴使头后仰。

考虑采用辅助技术者应选择6F以上的导引导管。在颈内动脉系统，作者笔者出于可能改变、增加辅助技术的考虑，采用7F导引导管。Roadmaster（Goodman）及Envoy（CodmanShurtleff，JohnsonJohnson）的7F导引导管中可同时使用球囊辅助技术及双导管技术。此外，对于路径扭曲严重者，让导管控制容易的有效措施是使用中间导管。而对于基底动脉瘤，可能的话应双侧椎动脉置入导引导管；总之，最好能建立一个良好的入路。

4、工作角度

工作角度是动脉瘤弹簧圈栓塞术的要点之一。确定工作角度的必要信息是动脉瘤的整体影像、动脉瘤颈与载瘤动脉、分支血管的关系。参考术前的脑血管造影、3DRA与CTA，确认：①动脉瘤与载瘤动脉分离，②动脉瘤与分支血管的起始部分离，③动脉瘤的整体影像；可能的情况下在3DRA上确定工作角度，并进行实际造影（图3）。理想情况下一个角度就够，但宽颈动脉瘤多数需二个以上角度，单平板血管造影装置必须每次移动球管，而双平板血管造影装置更有用。在这些工作角度下微导管超选动脉瘤仍困难时，还需设定别工作角度。此外，微导管操作及弹簧圈栓塞过程中为避免导引导管头端后退，必须将导引导管的头端包含在透视范围内。

图3工作角度

左侧颈内动脉后交通动脉分叉部动脉瘤（未破裂）。

a、c：颈内动脉与动脉瘤分离。

b、d：后交通动脉与动脉瘤分离，DSA上可看到导引导管。

采用支架辅助技术时，推荐便于观察载瘤动脉的切线位及马鞍位（图4）。这些角度下瘤颈与载瘤动脉分离，术中弹簧圈突入载瘤动脉也能看见，随时都能判断弹簧圈在支架内还是支架外。

图4马鞍位

a：左侧颈内动脉瘤。

b：模式图。

5、辅助栓塞技术

■双导管技术

双导管技术是在动脉瘤内置入二根微导管，分别填入弹簧圈形成不会逃逸入载瘤动脉的成篮方法。其目的是：①使宽颈动脉瘤不稳定的成篮变得稳定，②弹簧圈在不规则及和大型动脉瘤内获得均一分布，③致密栓塞。

通常首先在一根微导管内送入第一个弹簧圈，通过另一根微导管送入第二个弹簧圈。一旦成篮稳定则解脱一个弹簧圈，送入第三个弹簧圈。成篮稳定前不解脱弹簧圈。解脱与成篮无关的填充弹簧圈。充填阶段最好参考导管的位置以容易栓塞的方式送入（图5）。

图5双导管技术

83岁女性。蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess2级）。右侧股动脉穿刺，左侧颈内动脉留置7F导引导管。采用双导管技术对进行弹簧圈栓塞。使用的弹簧圈如下：

①TargetXLsoft7×20

②TargetXLsoft6×20

③Targetsoft5×10

④TargetULTRA5×10

⑤TargetULTRA4×8

⑥TargetULTRA3.5×8

⑦TargetULTRA3.5×8

⑧TargetULTRA3.5×8

a：栓塞前。确认左侧颈内动脉后交通动脉分叉部动脉瘤（瘤高9.0mm，瘤颈6.0mm，瘤体6.5mm）。

b：填塞第一个弹簧圈后。成篮后一个袢脱出。

c：填塞第二个弹簧圈。收回弹簧圈袢，稳定成篮。

d、e：栓塞后，仅动脉瘤近端有残留。

二根微导管置入对于入路受限及球囊辅助困难的病例是有用的。虽然与其他辅助技术相比更简便，但需注意必须通过一侧导引导管同时置入二根微导管。而在基底动脉顶端动脉瘤等通过双侧椎动脉导入微导管进行弹簧圈栓塞者，弹簧圈相互缠绕有时会造成回收困难。

■球囊辅助技术

球囊辅助技术是在动脉瘤颈附近的载瘤动脉内留置顺应性球囊导管，适度扩张球囊进行弹簧圈栓塞的方法。球囊辅助技术最常用，其目的是：①对于宽颈动脉瘤防止弹簧圈逃逸出动脉瘤腔外，②稳定微导管，③保留瘤颈附近的分支血管等（图6）。

图6球囊辅助技术

47岁女性，右侧颈内动脉眼动脉分叉部动脉瘤（未破裂）。右侧股动脉穿刺，右侧颈内动脉留置7F导引导管。采用球囊辅助技术（TransForm4×7）进行弹簧圈栓塞。使用的弹簧圈如下：

①Targetsoft5×10

②ORBITGALAXYxtrasoft4×8

③ORBITGALAXYxtrasoft3.5×5

④ORBITGALAXYxtrasoft3×4

⑤EDCOIL







































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