颅内动脉瘤引发蛛网膜下腔出血怎么办介入治

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颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

”作者：医院夏志强病例整理：龙口三益医疗介入病例大赛评委组

病例信息

?杨X，男性，32岁，?主诉：头痛、头昏1天余。?现病史：1天前患者在加重吹空调时突发出现头痛、头昏，当时误以为上感，口服感冒药在家中观察上述症状无明显缓解，夜间头痛进一步加重，尤以右侧颞部为甚。呈撕裂样胀痛，剧烈难忍。遂前往我科就诊。?既往体健，无特殊病史及嗜好。?查体：意识清楚，问答切题，遵嘱活动。视力正常，双侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动正常，右侧巴氏征阳性。余未见异常。?Hunt-HessⅡ级

?头颅CT显示：蛛网膜下腔出血。

头颅CT

急诊行头颅CT示：蛛网膜下腔出血、出血位于右侧侧裂池，出血聚集呈囊样。

选取CT较为明显的3个层面可见：侧裂池出血，出血呈囊样聚集于大脑中动脉分叉处，向下沿右侧侧裂向侧裂池及附近岛长短回、其他脑沟扩散。出血向内沿视交叉池向对侧颈内动脉分叉处弥散。依据头颅判断出血部位：大脑中动脉瘤可能。

术前头颅DSA

DSA显示：右侧大脑中分叉部动脉瘤，邻靠颞干，瘤顶部朝向内上方，调整合适体位，并调整至16档进一步造影。

DSA放大至16档显示：右侧大脑中颞干动脉瘤，瘤顶部朝向内上方，行3D造影。

头颅DSA-3D

3D显示：3D再次确认为大脑中分叉部动脉瘤，紧邻颞干。测量数值：4.13*3.0*3.60m；瘤颈：3.34mm；载瘤动脉瘤近心端直径：2.8mm，远端直径：2.6mm。

诊断及手术方案

?大脑中分叉部动脉瘤（宽颈）

?手术治疗：

开颅动脉瘤夹闭术？

双微导管介入栓塞？

球囊辅助弹簧圈介入栓塞？

支架辅助弹簧圈栓塞术？

?考虑患者年龄小，患者对于美观注重，同时强烈要求行介入栓塞治疗。

?手术方案：拟行双微导管栓塞，备案

球囊辅助弹簧圈介入栓塞

支架辅助弹簧圈介入栓塞

术前材料准备

术前准备：罂粟碱，鱼精蛋白、侧脑室穿刺包。术前口服mg阿司匹林、mg硫酸氯吡格雷。6F鞘管(泰尔茂)；6FGuide（ENVOY)；三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；0.inch导丝；弹簧圈微导管，直头X2（Echelon10，ev3）；Traxcess14微导丝；hyperform4-7球囊；支架微导管Headway21；支架：LIVS3.5/15；弹簧圈：Axium3D4mm/12cm，（成篮）AxiumHelix3mm/8cm,2mm/6cm，2mm/4cm，2mm/2cm，（填塞）。

术前预设工作位

术中选取工作位（中图）选取栓塞术中旋转观察体位（左右图）。

术前设计构想

选取工作术前模拟术中影像，设计微导管。弹簧圈微导管的塑形确保直达动脉瘤腔，是手术成功关键步骤亦是前提条件。

术后即刻DSA

术后即刻DSA显示：动脉瘤栓塞完全。中图工作位角度、左右图正侧位像角度。

术中操作过程

置6F股动脉鞘管。全身肝素化。6F导引导管在0.inch导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段，选择合适工作角度，Echelon10微导管顺利通过M1段后直接进入动脉瘤腔（幸运可能源于术前充分准备）。在大胆的窃喜中开始尝试应用单微导管成篮。顺利成篮（幸运女神再次降临），解脱成篮圈后，微导管位置良好，开始而后逐步按术前准备依次填塞填塞。共填入5枚弹簧圈。期间通过反复调整微导管位置，张力控制弹簧圈的填塞部位，保持载瘤动脉及相关分支通畅。术必。

出院跟踪

出院前头颅CT检查

术后CT可见弹簧圈伪影

术后1月头颅DSA复查

术后1月DSA复查可见动脉瘤夹闭完全，无复发。

手术体会

大脑中动脉分叉部动脉瘤，首选开颅夹闭手术，但有些患者由于个人原因，抵触开颅手术。此时对于大脑中动脉分叉处宽瘤颈动脉瘤，采用双微导技术、球囊辅助或支架辅助栓塞，本例病人本人采用A、B、C三套方案。幸运的是患者在单微导管下即完成了手术，手术虽然顺利完成，针对本例病人本人仍不提倡单微导管栓塞。

术后分析：1、患者成篮圈的顺应性极好与囊壁达成了完整的契合。导致了手术的顺利完成。2、动脉瘤颈部与载留动脉的后壁处明显缩窄，并没有像二维图像中看到的瘤颈那样宽，经后期仔细再次研究3D图像与测量，后壁处瘤颈部较前壁处明显缩小大约0.5mm。

总结：动脉瘤介入栓塞手术手术顺利，皆大欢喜。术中动脉瘤破裂或栓塞后期瘤颈部破裂出血，则是灾难降临。

综上所述：术前良好的准备、预知术中风险，积极做好术前备案是每一位医者应该做到的。但最好不用备案。

一维的理论是基础，二维的空间是进步、三维空间可遇不可求，前路漫漫，继续前行。

向大师致敬

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