王效增创伤性主动脉疾病的诊治策略
2017-2-17 来源：不详 浏览次数：次文/王效增医院
医院；心血管内科；副主任，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师。中华医学会心血管病分会高血压病专业学组成员，中国医师协会心血管外科分会介入治疗委员会委员及腔内隔绝委员会委员,中国医师协会心血管内科分会血栓委员会委员，中华医学会医学工程学分会干细胞工程专业委员会第二届中青年委员,辽宁省中西医结合学会心血管专业常务理事，《中华高血压杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委。获辽宁省自然科学基金、科技攻关课题等3项，辽宁省科技进步奖二等奖第1作者1项，军队、省科技进步奖二等奖第2作者2项，军队医疗成果奖三等奖第1作者3项。发表论著60余篇，参编专著6部。
创伤性主动脉疾病作为一种致死性极高的疾病，其死亡率在创伤性疾病中仅次于脑损伤，约75%的患者入院前死亡。入院后即使行有效的药物治疗，6小时内病死率仍达30%，24小时达50%。其原因主要是此类患者一般具有全身多处创伤的特点，依次常合并胸部、腹部、四肢及头部创伤。创伤性主动脉疾病主要由机动车撞击伤或减速伤导致，就创伤性主动脉损伤的发病原因进行统计分析发现：约75%的患者源于汽车机动伤，11%的患者源于摩托车肇事伤，5%的患者源于行走撞击伤，5%的患者源于高处坠落伤，1%患者源于运动伤，2%患者由其它原因导致。
同非创伤主动脉疾病的分型不同，便于临床治疗，Azizzadeh依据主动脉创伤的形态学特征将其分为IV型(见图1)：I型为主动脉内膜撕裂；II型为主动脉内膜血肿；III型为假性动脉瘤；IV型为主动脉破裂。由于创伤性主动脉疾病发生的机制—“减速牵拉机制”和主动脉本身结构特点—主动脉峡部连接升主动脉和降主动脉，因此约90%的病变发生在主动脉峡部，而仅5%～8%的患者发生在升主动脉，1%～2%的患者出现在主动脉弓部，1%～12%的患者发生在腹主动脉。
图1外伤性主动脉疾病分型
创伤性主动脉疾病的诊断，目前主动脉增强CT+三维重建为确诊的最常应用的影像学方式。核磁共振血管成像很少应用，因其对于检查对象要求较高，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的患者。超声心动图主要用于升主动脉病变。胸部X线仅对假性动脉瘤的诊断具有参考意义。主动脉造影应用于主动脉疾病的诊断，但是对于CT与DSA在诊断创伤性主动脉疾病的区别，NicoleFox收集年至年发表关于DSA与CT诊断创伤性主动脉疾病的相关文章行荟萃分析显示：CT与DSA诊断主动脉疾病的敏感性相似，但是DSA的特异性更高。
对于创伤性主动脉疾病的治疗方式应依据创伤性主动脉疾病的分型而定，对于I型、II型主动脉疾病，行传统药物保守治疗，即降压、镇定、通便。密切观察病情变化，我们建议明确诊断15天后再次行CTA观察病变的转化情况。MichaelJ.对41例患者43处I-II型主动脉病变进行长达86天的影像学随访观察发现，55%患者的病变完全吸收，40%患者病变未发生变化，5%的患者转化为假性动脉瘤，需要进行介入干预，平均恶化时间为16天。对于III-IV型主动脉病变在强化药物治疗的基础行外科开胸主动脉置换术或者主动脉腔内修复术（EVAR）。EVAR出现之前，传统的外科主动脉弓置换术作为主动脉创伤治疗的主要且有效的方法。但是该方法存在失血过多、心肺及神经功能易受损、死亡等并发症。
既往研究表明即使体外循环系统的相关辅助设备、专业技术及护理水平的改进，行外科开胸治疗主动脉损伤术后死亡率仍高达28%，截瘫率达16%。然而，自EVAR治疗主动脉疾病的开展迅速普及和发展。加之器械水平的快速发展，越来越多的介入治疗心血管疾病的“禁区”已经被打破。尤其是EVAR术治疗主动脉疾病因其微创、省时、死亡率及截瘫发生率低等特点，目前作为治疗胸主动脉疾病重要的治疗方式。
对于两种干预方式的选择上，基于国内外相关研究表明围术期、术后30天EVAR较外科手术死亡率及截瘫并发症显著降低。EleftheriosS对例患者行外科治疗和EVAR术治疗创伤性主动脉疾病的荟萃分析显示EVAR在降低死亡事件及截瘫发生率上具有明显优势。同样，最新的RESCUE注册研究对其50例患者行EVAR术，1年的全因死亡率为12%，较外科治疗死亡率显著降低。对于EVAR手术时机的选择，依据患者的创伤部位的危机情况进行处理。因此III-IV型创伤性主动脉疾病介入干预作为优先处理，必要时急症介入手术。但是最新的荟萃分析表明，延期手术的优势主要体现在死亡率（3%vs22%)、截瘫（0%vs3%）的发生率较早期积极干预降低，然而肾功能衰竭发生率（38%vs29%）延迟介入干预明显增加。因此，创伤性主动脉疾病建议行延迟介入干预。
