2015中国颈动脉内膜剥脱术指导规范
2017-3-17 来源：不详 浏览次数：次续2
关于几种术式的选择
颈动脉内膜切除手术虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。
（1）sCEA与eCEA
Shah等人年至年间的数据表明，eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况，eCEA的并发症率低于sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现eCEA再狭窄率为0.3%，而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的优势。
但在此之后，Cao等人的文献回顾分析显示，虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA难以很好的去除所有斑块。
同时，由于eCEA是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感受反射，导致术后髙血压或难以控制的血压波动，有研究发现，eCEA患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均9.5个月的中期随访后，部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。
（2）sCEA与补片成形术
目前，关于sCEA中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。—般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析显示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想的补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近20年的发展，药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。显微颈动脉内膜切除术（Micro-GEA）
显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比，Micro-CEA具有很多优势。
首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明。
其次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。
第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。
虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前Micro-CEA仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。手术入路相关的讨论
对于CEA而言，解剖标志清楚，层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。
（1）纵行切口还是横行切口
CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于髙位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。
（2）颈静脉内侧还是外侧入路
在颈阔肌切开后，—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉，迷走神经等
也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。
两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。
（3）颈后三角入路
主要是针对高位CEA的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。
纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，伹单就技术本身而言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。手术并发症与处理
CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并发症、与它处并发症。
（1）卒中和死亡
在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中，症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%，而ACAS中，无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%，因此，美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下，而无症状患者在3%以下。
其中，CEA后死亡发生率较低，大多数报道在1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死，术中轻柔操作减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。
（2）心血管并发症
CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在欧美国家相对较多，但国内多个中心的发生率都在1%以内，可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外，因此，术前还是要严格评价患者的心血管状况，并给予相应治疗。
（3）局部并发症
包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，其中，局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关；因此，应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血；CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，从1.7%到17.6%不等，一般而言，发生率在5%左右，最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后1-2周好转，个别病人可能延续到术后6个月好转，在分层次解剖、细致手术的情况下，永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言，—般很难避免，因此，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后6个月左右会有不同程度改善。
（4）其他并发症
