无痛性主动脉夹层

无痛性主动脉夹层

辅助检查

双下肢瘫痪是临床常见的症状,按照病变的解剖部位可分为3类:上运动神经元性瘫痪(中枢性),下运动神经元性瘫痪(周围性),肌病性瘫痪?上运动神经图1头颅mri图2胸腹主动脉cta元瘫痪的特点是:以整个肢体瘫痪为主(单瘫?偏瘫?截瘫),肌张力及腱反射增强,出现病理反射,肌肉无萎缩?

患者男,37岁,因主诉“双下肢乏力2d,加重伴双下肢瘫痪?黑朦5h”入院?2d前患者出现双下肢乏力,测收缩压为240mmhg(1mmhg=0.133kpa),口服药物(氢氯噻嗪和氯沙坦)后收缩压降至160mmhg,双下肢乏力稍缓解,未至医院诊治?5h前出现双下肢瘫痪,伴黑朦?1周前有阵发性头痛,无呕吐及发热,既往有高血压病史3年,间断服药,近10个月来未服用降压药?脑动脉瘤开颅手术否认有“糖尿病”及“外周血管疾病”病史?

心电图?血常规检查未见异常?血生化:血肌酐228μmol/l,血钾32mmol/l?头颅ct检查未见明显异常?头颅mri提示:①双侧顶枕叶急性脑梗死;②左侧半卵圆中心小缺血灶(图1)?

患者诊断明确后予以“美托洛尔?硝苯地平?乌拉地尔”控制心率及血压,1周后患者接受血管外科行手术治疗,术后患者目前恢复正常?

来源>>>>顾旭东,祁玮,聂时南. 《中华急诊医学杂志》2014年 8月第 23卷第 8期.

诊断

关键词:

双下肢瘫痪

下运动神经元性瘫痪的特点是肌群或单个肌肉,肌张力及腱反射减弱,无病理征,有肌肉萎缩?肌病性瘫痪的特点是肌肉萎缩在肢体近端,对称性分布,无感觉障碍?病例中患者出现双下肢瘫痪,无偏瘫症状夹层动脉瘤发病症状,无肌肉萎缩,定位于上运动神经元性瘫痪,病灶最可能在脊髓?结合患者无感染?中毒等病史,考虑脊髓缺血性疾病可能?患者无外伤史,体征有锁骨下及颈动脉区的杂音,考虑主动脉病变可能,经cta证实为主动脉夹层(stanforda型)?

血压152/86mmhg(左侧),血压144/89mmhg(右侧),神志清,心脏听诊未闻及杂音,右侧锁骨下及颈动脉区可闻及收缩期杂音,双侧桡动脉搏动正常,双下肢肌力0级,双上肢肌力4级,双侧足背动脉搏动正常,双侧病理征阴性?

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本例患者的主动脉夹层表现为无痛性,容易误诊?无痛性的主动脉夹层在临床上较疼痛性主动脉夹层少见,往往合并肢体瘫痪等神经系统症状,容易误诊为急性缺血性脑血管病,在脑梗死治疗时间窗内给予溶栓治脑动脉血管瘤疗会导致灾难性的后果?主动脉夹层多变的症状学还包括晕厥?交叉性偏瘫?严重酸中毒?急性心包填塞?短暂的闭锁综合征?头痛及上腔静脉综合征等?当患者存在多系统功能损害,不能用目前疾病解释时,需要考虑主动脉夹层疾病?鉴别诊断时应该发散性思维,分析细微的症状及体征,逐一排查,警惕无痛性主动脉夹层这个隐秘的杀手?

图 1 头颅 mri图 2 胸腹主动脉 cta

病例简介

入院查体

患者双下肢瘫痪的症状无法用双侧顶枕叶脑梗死来解释,排除了周期性麻痹等疾病后,笔者虑存在脊髓病变,倾向于脊髓供血障碍可能?患者同时存在肾功能不全,结合右侧锁骨下及颈动脉区可闻及杂音的体征,怀疑存在主动脉疾病的可能,行胸腹主动脉cta检查提示:颅内动脉瘤临床表现①主动脉夹层(stanforda型);②右椎动脉远端瘤样扩张;③右肾上极梗死灶,右肾及左肾下极灌注不良(图2)?

讨论