急诊超声标准操作规范二
2017-10-14 来源：不详 浏览次数：次3 急诊超声主要检查技术
3．1FAST
FAST通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液。FAST可识别由于脏器损伤而溢出的游离液体。游离液体往往是器官损伤的标志。但是，FAST不能区分病理性游离液体的性质，如尿液、血液等。
FAST是外伤抢救治疗的一个组成部分。在进行FAST的同时，其他诊断性、治疗性干预可以先期或同时进行。超声无创、快捷、无辐射，可就地检查，无须将患者搬动离开抢救现场。这些优点对急诊患者的处置帮助很大，例如急性胸腹部外伤。FAST特别适用于突发性群体性创伤事件，可以帮助急诊医师迅速对受伤人员进行分类处理。
胸腔、腹腔、盆腔聚集液体的常见间隙
3．1．1 右上腹部 右上腹部也叫肝周切面、莫里森窝切面或右上四分之一切面。这个区域要检查四个有可能积聚游离液体的地方：右侧胸腔、膈下间隙、肝肾隐窝（莫里森窝）及肾脏下方。肝脏是较好的超声波扫查声窗。如果患者的肝脏位置较低，可将探头放在锁骨中线肋缘下的位置，要求患者“深吸气和屏气”，有利于四个目标区域的检查。但绝大部分患者的肝脏并不能提供良好的肋缘下声窗，因此，就有必要采用肋间声窗。为了最大限度地减少肋骨的阴影，探头应放在第11、12肋间锁骨中线和中线以后的位置，让探头面与肋骨平行，该方向与患者身体的长轴方向夹角约是逆时针45°。探头标记按照惯例总是指向肋骨的头部（靠椎骨的一端）。将探头向前转一个角度，则肝脏后的位置和膈下间隙是否有游离液体就可能看得到。胸腔的异常液体积聚，看起来像横膈上无回声或低回声。向下转一个角度，则可以看到莫里森窝并且图像上可以显示到右肾脏的下端。有许多患者的肠道气体集聚在肝脏和肾脏下端之间，这就需要向下移得更多一些以看到这个区域。增益设置应能调节横膈和肾窦脂肪到显示白色，低回声构造（例如静脉腔、胆囊或肾静脉）要显示出黑色。
静脉腔、胆囊或肾静脉
3．1．2 左上腹部 左上腹部也叫脾脏或腹部左上四分之一声窗，通过这个声窗可以扫查四个目标区域：左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙及肾脏下端。这个区域是左侧结肠周围的延伸地带，由于区域较小，所以，超声声窗比起右侧肝脏声窗要有限得多。为了避免脾脏周围的气体和降结肠，通常将探头放置在腋后线或甚至更后一点。探头标记也是指向肋骨头部（连接到脊椎的一端），将探头从患者身体的长轴处顺时针旋转约45°。通过寻找胸膜和横膈以上有无回声来观察是否存在胸腔积血。为了能观察到左肾下端及左侧结肠周边区域，往往需要将探头向脚部方向转动1～3个肋骨的距离。每个肋骨的间隙，要系统地全面扫描每一个切面，以观察是否有游离液体。
脾肾间隙及左侧胸腔
3．1．3 盆腔 盆腔也叫耻骨上切面、膀胱后切面或直肠－膀胱切面（男性），或子宫后切面、直肠－子宫切面或子宫直肠窝（女性）。观察盆腔时膀胱充盈是最理想的，然而，正确的图像是在膀胱部分充盈的情况下获得的。当膀胱排空时大量无回声的游离液体仍然可以清晰可见，但对于少量游离液体存在一定困难。探头放在耻骨上方，利用膀胱提供的超声窗上下、扇形扫查，以尽可能地扫查膀胱周围的所有组织。使用该透声窗时通常要适当降低增益，以抵消因为膀胱充盈而引起的回声增强。
盆腔扫描
3．1．4 心包 急诊超声快速评估创伤患者是否存在急性心包出血，详细扫描技术见急诊重点心脏评估部分内容。
3．2 心脏急诊重点超声
3．2．1 探头 采集心脏成像的最佳探头为相控阵探头。采集成人超声心动图所用的频率范围通常为1.5～4．0MHz。
3．2．2 超声影像方向 每个探头的某侧上（通常在凹痕、凹槽或凸起处）都会有一个定位标记。探头上的定位标记相当于超声诊断仪上的定位标记。通常情况下，在采集回波图像时，超声诊断仪上的定位标记都位于超声影像的右方或上方。
上图探头的定位标记指向患者的右上方，因此，患者右上方部分将呈现在超声影像的左边定位标记的一方。
3．2．3 患者体位 患者应为仰卧或左侧卧位。在可能的情况下，在对胸骨旁及心尖进行图像采集时，要将患者的身体转向左侧，可使心脏更加贴近胸壁。必要时可在患者的右肩处放置一个或多个靠垫，用来支撑患者。将患者的左臂伸展开来，这样可以扩大肋间间隙。
3．2．4 急诊重点心脏评估与超声心动图的区别
急诊重点心脏评估主要包括：评估心包积液情况；评价相对心室腔大小；评价整体心脏功能；评价患者血容量状态。评估血管内血容量状态时，可以依据左心室（LEFTVENTRICULAR，LV）大小、心室功能以及下腔静脉（INFERIORVENACAVA，IVC）直径与呼吸的变化关系来综合评定。此外，急诊重点心脏评估也用于引导急诊侵入式手术（如心包穿刺术），或用于评价起搏器的置放位置。
急诊重点心脏评估检查发现疑似的其他病理学诊断（心脏占位性病变、左心室血栓、瓣膜功能障碍、节段性室壁运动异常、心内膜炎赘生物及主动脉夹层等），建议转诊为综合超声心动图或心脏病学咨询。若要对心内压、心瓣膜病及心脏舒张功能作进一步的评估，则需要进行额外培训其他综合超声心动图技术。
一旦发现急诊重点心脏评估检查结果与临床表现不符，则推荐采用综合超声心动图检查或其他成像方式。在急诊情况下评估心脏超声获得的信息，会完全不同于使用综合超声心动图时获得的信息，但这些有限的信息对优化治疗有非常重要的意义。
3．2．5 心脏急诊重点超声评估的临床目标
3．2．5．1 心包积液
多项研究表明，不管是内科患者还是创伤患者，使用急诊重点心脏评估检测心包积液时都表现出了高度的敏感性和特异性。超声心脏多切面的成像可以精确地检测心包渗出物。导致心包填塞的原因有心包积液、心包积血或心包血栓等，此外，还有血压过低、心动过速、奇脉逆脉及颈静脉怒张等临床表现，超声可快速、可视化观察心包状况。但是，当临床高度怀疑存在心包积液，而急诊重点心脏评估无法看到时，则应求助于综合超声心动图或其他影像学检查技术。
对于创伤患者，即使心包内的少量积液也可能会发展为凝血块，但血流动力学可能是稳定的。对于血流动力学不稳定的创伤患者，在提供初始治疗之前，通常没有时间去请专业超声心动图医师做完整超声心动图检查。
如果决定施行急救心包穿刺术，则可在超声引导下进行：首先在剑突下声窗或其他经胸声窗中获取积液超声影像，据此确定最佳穿刺路径。危重患者实施超声导引式心包穿刺术并发症少，成功率高。穿刺过程中同时注射生理盐水，有助于界定穿刺针位置。如仪器具备穿刺针增强功能，则能更好地确定穿刺针的位置。
3．2．5．2 整体心脏收缩功能
急诊重点心脏评估可用于从整体评估左室的收缩功能。这种评估基于对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估，可以通过胸骨旁视图、肋下视图及心尖视图等多个切面判断。
描述整体心脏收缩功能，根据心脏射血能力的高低，分为：收缩功能正常（LVEF50％～70％）、收缩功能增加（LVEF＞75％）、收缩功能轻度降低（LVEF30％～49％）、收缩功能重度降低（LVEF＜30％）。
急诊重点心脏评估检查的目标是促进临床决策的及时制定，判断急性呼吸困难患者或胸痛患者是否出现心脏收缩功能受损，并由此决定将会采用的药物疗法或其他干预疗法。节段性室壁运动异常及其他导致呼吸困难原因（如瓣膜功能障碍）的评估难度较大，应该请专业的超声心动图医师加以评估。
3．2．5．3 右心室扩大
在急性大面积肺栓塞中，右心室会扩张（RV／LV＞1∶1）并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动。对于急诊重点心脏评估肺栓塞患者，判断右心室扩大、功能降低非常重要，这些表现与患者死亡率密切相关。
肺动脉血栓的直接观察及肺动脉压力的评估难度较大，应该请专业的超声心动图医师加以评估。
对疑似肺栓塞而言，急诊重点心脏评估的意义在于：划分后续检查的优先次序；改变鉴别诊断的评估方式；帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策。所以，临床一旦疑似大面积肺栓塞，就应推荐利用完整超声心动图来进一步评估右心室大小及功能。
3．2．5．4 循环容量评估
从剑下切面检查下腔静脉（IVC）应当作为急诊重点心脏评估一部分。采用长轴切面，在距与右心房交界处1．0～2．0cm的位置测量IVC直径。为了准确起见，测量时应与IVC长轴垂直。吸气时胸腔内负压导致体静脉向右心室（RV）回流增多，IVC直径会随之变小。吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与右心房（RA）压力相关。这种关系被称为塌陷指数。评估吸气反应常需受检者短暂的用力吸气，因为平稳吸气可能不会触发该反应。
扫描查看IVC直径大小与呼吸的变化关系，可以估算出RA压力（等于中央静脉压）。RA压力正常时（0～5mmHg），IVC内径＜1．7cm，吸气塌陷可＞50％。IVC扩张（＞1．7cm）伴正常吸气塌陷（＞50％）时，提示RA压力轻度升高（6～10mmHg）。如果吸气塌陷＜50％，RA压力通常为10～15mmHg。最后，如IVC扩张，且无吸气塌陷，则提示RA压力显著升高，超过15mmHg（参考ASE指南）。相反，伴有自发性塌陷而IVC内径过小（通常＜1．2cm），常见于血管内容量不足的患者。
3．2．6 急诊重点心脏超声的临床适应证
3．2．6．1 心脏创伤 评估心脏周围、胸腔内及腹膜内是否存在积液。急诊重点心脏评估是FAST检查的组成部分，它用于评估心包积液的存在情况（因此也会辨识出可能的需要立即做手术的心脏受伤情况）。此外，急诊重点心脏评估也可以评估心室收缩能力是否存在损害。急诊重点心脏评估减少了心脏创伤患者的诊断时间，改善了手术治疗的效果。
3．2．6．2 心脏骤停
心脏骤停患者需要启动《高级心脏救命术（ADVANCEDCARDIACLIFESUPPORT）》中的治疗流程及快速诊断评价法，以应对潜在可治疗的或可避免的心脏骤停病因。在心脏骤停情况中，急诊重点心脏评估的目标是提高心肺复苏疗效，其途径有：①辨别出心脏收缩能力，帮助医师区别开无收缩、无脉性电活动（PULSELESSELECTRICALACTIVITY，PEA）及伪PEA；②判定出心脏骤停的心脏原因；③引导床旁的急救手术操作。
利用急诊重点心脏评估可以直观观察心室收缩现象。因此，作出伪PEA诊断具有重要的诊断意义及预后意义。伪PEA患者会有一些尽管极细微、但可观察到的心脏输出，并有着较高的存活率，其部分原因在于这类患者的心脏停搏通常有着可辨别、可治疗的根源。利用急诊重点心脏评估找出PEA的根源，同时，完全不会干扰或极少干扰心肺复苏术，这么做可以最大限度缩短复苏时间，减少了自发循环恢复时间，明显提高了疗效。
3．2．6．3 血压过低／休克
对于血压过低患者而言，急诊重点心脏评估的首要优势在于它能判定休克是否为心源性的。休克需要积极主动的早期干预，才能避免因组织灌注不充分而导致的器官功能障碍。因此，区分心源性休克与其他原因导致的休克极其重要。对于这样的患者，急诊医师使用急诊重点心脏评估技术评价心包积液、整体心脏功能、右心室大小及IVC大小／坍塌性（作为中央静脉压标记）。这些评估项目可以引导临床医师作出重要的后续治疗干预，提高诊断的效率以及评估施行干预后的反应情况。
对于心包积液的患者，急诊重点心脏评估可以给出其存在情况、范围及心脏功能影响相关性等重要信息，并能快速行心包穿刺术而实现减少并发症及提高成功率。
急诊重点心脏评估如果看到右心室扩大可能暗示了大面积肺栓塞，则对心脏休克中的患者评估其右心室大小，可以引导医师考虑溶栓术。
急诊重点心脏评估可以精确地评估整体心脏收缩功能，辨识出微弱但可检测的左室收缩功能，这意味着需要更多的强心剂支持或机械支持。
3．2．6．4 呼吸困难／呼吸短促 急诊重点心脏评估对出现急性呼吸困难／呼吸短促的患者来说，三个主要目标是：判断心包积液的存在，辨识整体左室收缩功能，评估右心室的大小。
3．2．6．5 胸痛
一些威胁生命的胸痛综合征可以使用急诊重点心脏评估，其用处在于评估那些在血流动力学上明显的肺栓塞患者，或者筛选那些疑似主动脉夹层者。
完整超声心动图检查可以提供主动脉夹层程度／并发症的相关信息，而急诊重点心脏评估对疑似主动脉夹层患者的意义在于寻找心包及胸腔积液，并评估主动脉根的直径。主动脉根的直径大于4cm即意味着A型主动脉夹层的可能，此时，应提升疾病的临床疑似程度。但是，阴性的急诊重点心脏评估检查结果，甚至包括阴性的完整经胸超声心动图检查结果，都不能排除主动脉夹层的诊断，应该考虑进一步的影像学检查以明确诊断。
对因疑似急性心肌缺血导致胸痛的患者，急诊重点心脏评估判断节段性室壁运动异常及室壁增厚分析对技术及经验要求比较高。在评估节段性室壁运动时，建议由超声经验丰富的医师来进行完整的超声心动图检查。
3．2．7 心脏急诊重点超声成像设备 便携式或手持式的设备小巧，移动方便，易于使用，同时也更经济（多次重复检查）。这种轻巧便携的超声系统允许其用于任何急诊状况中，并且可以用于院前紧急评估及突发灾难的医疗救援。急诊医师使用便携式超声会增加心血管异常的识别能力（相对于单纯物理检查），并提高患者处理的精确性。
3．3 妇产科急诊重点超声 妇产科急性疾病严重影响患者健康，甚至危及生命，需要及早得到诊断与治疗。急诊重点超声评估能进行及时的鉴别与诊断，为患者的治疗提供正确处置依据，节省患者治病时间，提高治疗效果。
3．3．1 扫查技术
3．3．1．1 盆腔超声 盆腔超声检查可以在病床前进行，可能的话，妇科检查一结束就马上进行扫查，以减少患者保持截石体位的时间。进行阴道超声检查时一定要有女护理人员在场。经腹超声检查要先于经阴道的超声检查，因为经腹超声检查要求膀胱充盈。经腹超声：仰卧，探头置于下腹部耻骨联合处，盆腔器官就通过充盈的膀胱声窗进行检查。膀胱最理想的情况就是饱满的，这样膀胱的穹顶正好在子宫底上方。膀胱充盈度不够会影响成像。分别扫描矢状面和横面获取图像。要使子宫的图像最优化，探头就要对准子宫的长轴—该轴常常与子宫颈的中线或左或右有一点角度。卵巢和附件在探头滑移到要观察的卵巢的对侧并向后形成一个角度时观察得最清楚。经腹部检查的技巧为盆腔观察提供了最好的获取切面的办法。
3．3．1．2 阴道超声 经阴道超声需排空膀胱。患者可采用两种姿势：第一、仰面躺在担架或床上，双腿弯曲。臀部下垫折叠的床单或垫子以抬高其盆腔在台子上的高度，从而能使探头进入进行操作。第二、患者可以在盆腔专用检查台上接受检查。探头可以由患者纳入阴道，也可以由检查者放入阴道。子宫在两个面上被完全检查到。在从垂直的矢状面进行扫描时，检查者将探头从一侧到另一侧平移，以全面观察子宫，因为子宫经常会倒向一侧。然后，将探头逆时针转动90°以观察冠状切面。探头可以向前、向后和向两边移动，以获取子宫的全貌。经过从矢状面和冠状面仔细检查过之后，就可以观察盆腔内的其他构造，例如子宫直肠窝、输卵及卵巢。子宫直肠窝位于子宫后方，卵巢在子宫侧面，通常在子宫
角处、髂内静脉的前面和通向髂外静脉的向中间延伸的部分。
3．3．2 早孕期急诊超声（12周内） 妊娠头三个月期间的病症如腹部疼痛、阴道出血等，可以采用急诊超声。超声扫描清楚地发现子宫内妊娠。评估子宫内妊娠情况，最大限度地排除因为治疗不孕不育症等因素而导致的异位妊娠，大大降低了患者在出院后发生宫外妊娠破裂的情况。
3．3．3 妇科盆腔急诊超声 对于盆腔疼痛的妇科患者，急诊盆腔超声是重要的检查手段。判断盆腔内是否有包块，囊性还是实性，是否具有盆腔积液。黄体破裂及卵巢囊肿扭转是常见的妇科急性腹痛的原因。
3．4 腹部急诊重点超声评估
3．4．1 腹主动脉瘤（AAA）
超声扫查可以快速判断是否存在AAA，还可以用来明确或排除肾下AAA或远端剥离情形。如果怀疑是胸主动脉瘤或近端剥离，也可以通过经胸超声或其他的诊断手段而明确诊断。对于AAA已经明确的患者，也可以对腹腔积液进行评估。
腹主动脉从横膈膜裂口向分叉处延伸。对应于这些点的表面解剖位置为剑突到肚脐。可将超声探头垂直于皮肤沿剑突向肚脐的中心线方向推，进行全脏器表面实时扫描。然后，将探头旋转90°，通过将探头从一头到另一头摇动或滑动得到所有纵向的实时图像。
在接近剑突的部位，肝脏常常会提供一个透声窗。要求患者配合深呼吸，这样可以借助于横膈膜和肝脏外缘下移来增大这个声窗。横结肠的气体常常会使剑突到肚脐中间约5cm的一段腹主动脉成像变得模糊。为了避免横结肠里的气体造成的图像不清晰，就需要利用倾斜的技巧在这个超声窗上下倾斜探头。这样扫查使腹主动脉的直径略微变大一点，因为这时的扫描平面与探头已经不是完全成直角的了。
如果腹主动脉在前中线的可视界面遇到肠道里有气体和（或）患者身体过于肥胖，医师应当使用任何可能的探头位置，能看到腹主动脉为首要考虑。可让患者左侧卧位，这时腹主动脉的图像就会“沉”在下腔静脉下面，便于超声显示，探头放于右侧肋间，透过肝脏，有时可以扫查到腹主动脉的图像。腹主动脉末段的观察可以将探头放在脐左侧区而显示。
腹主动脉测量是从一侧血管壁的外缘到另一侧血管壁的外缘，最大内径处的腹主动脉应当既测量纵切面又测量横切面。
注意：如果AAA已经确诊，则应当进行腹腔积液评估（使用FAST评估）。
3．4．2 胆囊（gallbladder，GB）
在急诊室，腹痛是最常见的症状，胆囊疾病是常见病因之一。在许多病例中，急诊超声检查对胆囊疾病具有诊断意义，或排除胆囊疾病导致的腹痛。
胆囊超声主要是为了判别胆囊结石，对于胆囊炎及肝胆系统的诊断，需要根据具体的临床情况及急诊医师的超声经验来决定。
每个人胆囊的大小、形状、方向和位置有很大的区别，还会有皱褶和分隔胆囊。胆囊底部通常位于腹中线和腋前线之间。肝门的方向和位置也会有很大的不同。胆囊和肝外胆管的图像方向的判别是通过纵切、横切和斜切综合完成的，而不是解剖位置上的矢状面、冠状面等。一般来讲，胆囊位于锁骨中线肝下缘的后方，一些患者胆囊的底部可以向肋骨下缘延伸几个厘米；而有些患者位置则较高，可以达到肝脏的中心，四周环绕着肝组织。为了避免与其他液性管状结构相混淆，胆囊的整体结构需要从它的长轴和短轴方向实时扫查。
肝外胆管通常需要通过确认肝门处门静脉的位置来确定，两者是伴行的。
对绝大多数患者而言，肋下肝脏下缘为扫描胆囊提供了一个声窗。在大多数情况下这个声窗可以通过患者深呼吸和屏气而扩大。患者采取左侧卧位也是有帮助的。探头安放在腹部上端，箭头指向人头的方向。探头一旦接近肋骨下缘就开始横向扫描。在显示器的视场里应保持肝脏边缘可见。
当在肋骨下缘看不到肝脏边缘的时候，则有必要在肋间进行扫查。为了尽可能减少肋骨的声影影响，探头应顺肋骨方向放置，并将箭头指向肋骨连接脊椎的方向，探头从腹中线到腋中线横着扫直到定位胆囊为止。
胆囊定位以后，其长轴与短轴也就确定了。按照习惯胆囊长轴切面，胆囊颈部朝向显示器左侧，胆囊的底部则朝向显示器右侧。胆囊扫描要实时、系统地将胆囊的长短轴方向的各个面都扫到。大部分患者可以利用肋间和肋下声窗成像，这样多方向、多切面扫描有助于确定小结石、泥沙状结石以及检查胆囊颈部。
只要找到并确定门静脉就很容易定位肝外胆管，门静脉和肝动脉及肝外胆管一起组成肝门。除解剖定位方法之外，还可以使用其他几种技巧来定位肝外胆管。其中包括从腹腔中轴线开始跟踪肝动脉，从高位肠系膜静脉与胰腺静脉的交汇处追踪门静脉，还有随着肝门血管顺到肝中央。
胆囊要进行系统扫描，特别要注意胆囊颈部。对于胆囊下垂者，胆囊的底部可能因为肠道气影响而变得模糊不清。让患者采用卧姿或呼气就很可能使这种患者能提供合适的扫描声窗。后方的声影是胆结石的主要特征。
常见病症的超声表现：①胆囊结石：胆囊结石常常随患者的体位而移动，并且通常产生声影，往往需要调整增益和聚焦区域设定，才能识别小的胆结石以及区分胆囊结石和邻近的肠道气体造成的阴影。②胆囊炎：以下超声发现可以支持胆囊炎的诊断———A．胆囊壁增厚，内膜面不光滑，壁＞3mm就被认为异常。B．胆囊周围积液，在肝脏与胆囊之间出现的无回声区。C．超声墨菲征表示由于探头直接压到胆囊而使患者腹部疼痛，按压患者的其他部位就没有疼痛。D．胆囊形态饱满，横径增大超过4cm，则提示可能为急性胆囊炎。③肝外胆管扩张：肝外胆管的正常内径＜6mm，随着年龄的增加，肝外胆管直径增大。正常的肝外胆管内径可以随着年龄每增加10岁而增加1mm。
3．4．3 肾脏
肾脏和尿路的急诊超声检查可以界定肾脏和尿路是否有病理改变，最基本的目的在于对梗阻性尿路病和急性尿潴留做出评价。
肾脏的下端比上端要更向前一点，两个肾也都有点倾斜。肾脏的超声显像要依各自的轴线而定（纵向、横向或斜向）。肾脏的长轴与肋间隙接近一致，纵向扫查可以将探头平面平行放置在相对应的肋间间隙的地方。按常规，探头标记总是指向肋骨连接脊椎的方向，左侧和右侧一样。肾脏的横切面因而通常横对肋骨，易造成肋骨声影影响，这样会使观察肾脏变得困难。使用相控阵探头放于肋骨间隙，横切面是将探头从纵轴方向逆时针旋转90°可以获得。右肾可以在靠近肋骨下缘的地方利用肝脏作为超声波成像扫描的声窗。可以让患者采取左侧卧位或俯伏的卧姿来获取图像。要求患者深呼吸屏气可以扩大肝脏声窗，这样连肾脏的下极也易于看到。除了这些技巧以外，通过这些切面，整个肾脏有可能有一部分是看不到的，因为有交叠的肠管遮盖。如是这种情况，则采用双侧腋中－后线处的肋间隙处获取图像。左侧的肾脏没有肝脏声窗，就必须使用肋间声窗。
对于两个肾脏都要仔细观察其肾窦和实质上的异常情况。在正常情况下，肾脏的集合系统中没有尿液。一个充盈膨胀的膀胱对于一个健康的成年人可以造成集合系统分离，但一般不超过1．0cm。肾积水可以分成几个等级。最容易使用和用得最多的是“轻”或Ⅰ级、中等或Ⅱ级（汇合处呈“熊掌”状）和严重或Ⅲ级。
3．4．4 常见急腹症的超声表现
3．4．4．1 胆系结石 胆系结石包括胆囊结石和胆管结石，结石移动到胆囊管或肝外胆管所致的梗阻是造成急性腹痛的重要原因，伴发的炎症同时加重了腹痛，超声显像可清晰显示结石的部位，可见强回声，伴声影，梗阻远端可见胆囊或胆管的扩张。
3．4．4．2 泌尿系结石 泌尿系结石常见于肾内结石及输尿管结石。肾结石在肾内可见点状或团状强回声，伴声影，同时可伴有无回声肾积水的声像图表现。输尿管结石超声可见输尿管腔内显示强回声团，与管壁分界清楚，后方伴声影，有时也可见扩张的输尿管突然中断，结石常引起输尿管积液，会导致肾积水或肾窦分离。
3．4．4．3 急性阑尾炎 急性阑尾炎超声表现为一低回声的增大的管状结构，短轴断面呈卵圆形，根部与盲肠相连，远端呈游离状态，内部呈低而均匀或欠均匀的回声，浆膜回声不光滑，管壁层次欠清晰。其内可见无回声区。急性阑尾炎化脓坏疽超声显示低回声炎性肿块，形态不规则，阑尾形态欠清晰或呈低回声或囊实混合性包块，边界不清楚，其内无正常的阑尾声像。
3．4．4．4 肠梗阻 肠梗阻超声可见梗阻以上肠管扩张，肠蠕动活跃，可见液体流动及逆向流动，内可见飘浮的杂乱强回声团及不规则块状、条状物反射光斑。肠壁水肿增厚。
3．4．4．5 肠套叠 肠套叠超声可发现腹腔内肿块，纵切面呈现类似“套筒征”，横切面呈“同心圆征”。
3．5 外周血管急诊超声重点评估
急诊超声外周血管的评估主要用于评估下肢深部静脉血栓（DVT）。超声判断下肢的DVT的重要依据是下肢深部静脉不能压缩。
形成血栓的下肢远端深静脉是肺栓塞的重大危险因素。这些包括股静脉、股浅静脉及腘静脉。股浅静脉是深静脉系统的一部分，股深静脉通常不会导致肺栓塞的发生，因而，不包括在下腔静脉评估的范围之内。
腘静脉在经过内收肌管道8～12cm的地方变成了股浅静脉。股浅静脉和股深静脉汇合，在腹股沟韧带下方5～7cm的地方形成股静脉。在穿过腹股沟韧带下面以形成髂外静脉之前，股静脉与大隐静脉汇合。
在观察静脉前壁和后壁的超声图像的时候，可直接用探头压迫该静脉观察静脉的可压缩性。如果施加了足够的压力还没有把静脉压瘪而引起动脉变形，则可能是有阻塞性血栓形成。
3．5．1 股静脉扫描
扫描体位：将髋部屈曲成10°，轻轻向外转动髋部（30°左右），在膝盖下面塞进一个垫枕，这样可以有助于使股静脉充盈。
可以根据形态及压缩性区分股动脉及股静脉，股静脉内径通常较大，探头加压后可压缩。如果使用彩超或多普勒超声，则其血流频谱的特性有助于对两者的区分。
对血管压缩性的评价可以从腹股沟切面处的股静脉开始，沿股静脉的走行依次扫描，每厘米都要进行按压，连续进行到股静脉的分叉处，再沿分叉各自往前1～2cm就分别变成股浅静脉和股深静脉两个分支，这个分叉点对血栓形成特别敏感。
3．5．2 腘静脉
患者可以采用俯卧位或仰卧位，在腘窝前12cm、腘窝后5cm范围内涂超声耦合剂。该静脉通常位于动脉的后面（因为超声探头从后面扫描，图像上腘静脉在腘动脉前方），连续移动探头并加压，直到腘静脉分支为胫前静脉、胫后静脉、腓静脉，如静脉能压闭则可以排除此处静脉血栓。双侧对比扫描更有临床意义。
超声检查时，当血栓呈高回声时，容易识别；当血栓为等回声时，则不易辨认。因此，看不到血凝块回声不能作为排除DVT诊断的依据。
3．6 肺急诊重点评估 在过去几年里，对危急重病患者采用肺部超声检查已经取得了普遍的进展，同时获得了非常不错的结果。尽管超声波无法穿透充有气体的结构，但这并不妨碍一些异常的诊断，其中包括气胸、肺实变、肺不张、胸腔积液及其他病症。肺超声基本图像有以下九种。
3．6．1 “蝙蝠”征 “蝙蝠”征是肺部超声术最重要的征象之一。将探头垂直放置于肋间空隙处，即可看到蝙蝠征象。得到的图像描绘了上下相邻肋骨、肋骨声影、胸膜线，胸膜线对应着肺表面。
3．6．2 肺滑行 肺随呼吸运动相对于胸壁的滑动称为肺滑行。肺滑行的幅度在肺野下部区域达到最大，这时肺正朝着腹部下降。在二维超声中，肺滑行表现成一些源自胸膜线的流动点，在呼吸期间与肺的移动相一致。肺滑行征对肺过度膨胀和肺气肿等症候变得不明显，而对气胸、完全肺不张、肋膜纤维化及呼吸暂停等症候则完全消失。
3．6．3A线 A线是超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线。在正常的肺超声图像通常可见2～3个平行的A线，各A线之间的距离相等。对于气胸的诊断，A线征的敏感度为％，特异度为60％。它对应着B线及肺滑行征的完全消失，这是A线的一个重要特征。
3．6．4B线 B线是超声波遇到肺内气体后形成的放射状彗尾伪像，并随胸膜滑行而移动。少量的B线是正常肺超声的表现。大量布满整个肺视野的粗大B线，往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变。
3．6．5 “海岸”征（或“沙滩”征） 正常肺超声M模式的显示表现为：海岸征。在M模式的图像上平行线对应着固定胸壁，而胸膜线下方产生的沙砾状图像对应着肺实质———这种动态伪影不会出现在气胸图像中。平行线相当于大海，沙砾状图像相当于海岸，其边界对应着胸膜线，所以称为海岸征。
肺超声M模式
3．6．6 “条码”征 肺滑行征消失，在M模式的图像上表现为“条码征”，这种征像表现为M型的图像从近场到远场都表现为平行线。条码征对气胸诊断的敏感度和特异度分别为％和78％。
3．6．7 肺点征 在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象。肺点征在M型超声照相术中表现的非常明显，表现为随呼吸运动海岸征和条码征交替出现。肺点征代表着呼气时的病理性肺实质变换为吸气时的正常图像。
3．6．8 含气支气管征 在肺不张及肺泡实变的患者中，肺超声图像可以看到含气支气管征位于肺实变区域之内，由平直的或多种形状的高回声模糊边缘构成。
3．7 气道急诊评估
在心肺复苏中快速有效的人工气道的建立是复苏成功的关键，超声直接可视化显示呼吸道解剖图像，可以指导气管导管放置，引导下进行经皮气管紧急造口术。超声观察双侧膈肌及胸膜的运动，评估气道建立的效果。
3．8 眼睛急诊评估 眼部急诊超声检查用于检查视网膜脱落、玻璃体积血、形态结构异常症状。另外，超声测量视神经鞘直径，可以反映中枢神经系统（CNS）的压力变化。
3．9 睾丸急诊评估 睾丸扭转超声表现为睾丸长轴方向发生转变，且内部回声不均匀，血运减少甚至消失。随发病时间的延长，超声显示睾丸增大，白膜增厚，并可见鞘膜积液。
3．10 软组织及肌肉骨骼急诊超声技术 急诊软组织／肌肉骨骼超声检查主要用于对软组织感染、异物和皮肤肿块的评估。在很多研究中已经证明，超声检查能够提高蜂窝组织炎患者和疑似脓疮患者的临床处置效果。在这一系列的前瞻性研究中，急诊超声也能准确地判断骨折、肌腱损伤和关节积液情况。急诊超声能定位软组织异物，引导手术操作。
3．11 急危重症超声引导操作技术
3．11．1 超声引导血管穿刺简介
血管穿刺操作在急诊室中极为普遍，是应对急诊患者各种急诊状况的一种重要手段，包括休克、重度高血压及其他血压管理等十分重要的各种情形。超声引导可视化经外周插入中心静脉置管（PICC）及中心静脉置管（CVC），因其操作便捷、使用时间长且早期并发症发生率低的特点，已经越来越普及。
中心静脉导管插入术的并发症可用数种不同方法分类。直接并发症是指那些以操作本身结果形式出现的并发症（又称为机械性并发症），包括静脉刺穿、动脉刺穿、血肿、血胸、气胸、伴随或未伴随乳糜胸的胸导管损伤，以及导管尖端错位。迟发性并发症发生在稍后的住院治疗期间，包括导管相关性的血流感染、血栓形成，以及血管、心室穿孔。要确保导管尖端位置处于高流速区域（上腔静脉远端的三分之一），且与血管壁没有直接接触，可以减少血栓形成。另一种分类方法是基于一些已知或假设的会增加风险的患者或操作者特点来划分并发症。较大体形、凝血功能障碍的出现、先前手术以至表面或深层解剖结构变形，以及血管结构变异是患者的风险因素。操作者因素则包括了经验水平等。
超声引导下血管穿刺，在临床上已经有十多年的使用经验，根据发表的文章及指南，与基于体表标记的方法相比较，在中心静脉穿刺期间使用超声引导，产生的并发症更少，成功插入套管的尝试次数更少，过程持续时间更短且操作的失败次数更少。因此，美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）和英国临床优化研究所（NICE）已发布了声明，提倡超声引导下进行静脉插管操作。
目前我国大部分医师依靠经验穿刺，不使用超声，或者仅用于潜在的“插管有困难”的患者，例如病态肥胖患者，或在套管插入失败的病例中使用。穿刺前对患者插管是否困难进行评估，可以避免可能引起失败的尝试，而不是在失败发生后进行回顾性观察。因此，建议在所有中心静脉插入操作中使用超声，以提高安全性。
3．11．2 操作技术 超声引导静脉穿刺可以分为静态引导或动态引导。静态引导指的是使用超声在皮肤上定位和标记一个位点，以便随后进行经由皮肤的手术，与传统基于标记的方法十分相似。B型或多普勒超声用于定位颈内静脉，评估其开放状况，并标记皮肤上适合进行插入的位点。插入术本身不与超声一起执行。动态引导指的是用超声实时观察针穿刺血管壁，“可视化”执行手术操作。
3．11．3 超声视图平面 超声探头对血管轴的定位有两个超声扫描的平面：横切面和纵切面。横切面视图是一种横截面，并为操作者提供位于感兴趣的血管及周围组织的结构信息。例如，经颈内静脉的横截面视图将确保颈总动脉附近可视化，且或许可使迷走神经、甲状腺和气管可视化。纵剖面视图将勾勒出感兴趣血管长轴的结构，并可能在插入期间让针全部可见，但不能使血管侧向的结构可视化。
3．11．4 超声引导颈内静脉插管
术前准备，患者头部稍向对侧转动，伸长颈部。应避免剧烈转动颈部和头部，因为剧烈转动可能导致解剖结构的明显扭曲，并且可能增加颈动脉和颈静脉重叠的可能。超声仪应放置在床的同侧，约处于患者腰部的水平。在选择一个插入位点后，应执行一次标记（不使用超声）的初步检查。
使用超声应识别靶血管和周围结构，且应确认血管的开放性。之后进行消毒，应采用完善的隔离预防措施保持无菌，并降低插管有关的感染发生率。并把探头放入到无菌超声护套内。在插入前，应执行第二次超声检查，确保此初步插入位点仍然切实可行。靶血管内腔置于屏幕中央，如果血管处于屏幕的中央，那么此血管处于探头中部的正下方。
执行一次“模拟穿刺”，以确认预计的穿刺位点在下面血管的相应位置。通过把针放置在皮肤表面，接着使探头靠近针来完成。针产生的声影区应直接覆盖或叠加在靶血管上。在穿刺过程中如果不能看到针尖，按压覆盖在血管上的皮下组织或血管本身，沿着血管轴移动探头，同时，轻轻地“拨动”针，这样会使针和针尖的位置变得更加明显。
如果完成正确，几乎在注射器中出现血液的同时，应看到针尖进入血管腔。一旦穿刺针成功插入血管，可将探头置于一旁，继续进行常规操作。操作完成后，可执行一次快速的前胸壁的超声检查，通过查找双侧“胸膜滑动”进行气胸评估。
3．11．5 超声引导锁骨下静脉插管 因为锁骨下静脉的位置处于锁骨之下，较颈内静脉、腋静脉或股静脉更难行超声显像。特别是在尝试进行横切面视图成像时，需要非常特别的角度和探头的操作才能成像。这里有两种另外的挑战，一是一些肥胖患者在锁骨下视图里很难观察到静脉，二是无法用探头按压此静脉，这使得静脉血栓变得难以评估。根据经验，通常对肥胖者用纵向、锁骨上视图，而瘦弱的患者用锁骨下视图显现锁骨下静脉更为容易。
3．11．6 超声引导腋静脉插管 使用腋静脉进行中心静脉穿刺比其他位点具有许多独特优势：①因为插入位点在胸前，腋静脉方法可能与锁骨下方法一样，具有较低的导管相关性感染率。②与锁骨下静脉方法不同，可能与腋静脉套管插入有关的并发症更少，例如气胸、血胸和乳糜胸。③腋静脉比锁骨下静脉更容易按压，这使血栓的识别更为简单。④与标准锁骨下静脉方法不同，特别是在执行一次远距离侧面穿刺时，腋静脉插入有导致臂丛神经损伤的可能。
3．11．7 超声引导股静脉插管
与颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉相同，股静脉穿刺成功的第一步是恰当定位。超声仪应放置在患者对侧，操作者的正对面。应扫描整个区域，尽可能识别所有的血管结构，包括股动脉、股总静脉及隐静脉或股深血管。评估血管内是否存在血栓。另外，因为股静脉位于腹股沟韧带后方，应获取静脉的纵切面，并在皮肤上标记韧带走行，以确保不会发生腹膜内刺穿。其余步骤与颈内静脉或锁骨下静脉穿刺相似。
由股静脉插管导致的危及生命的并发症发病率较低，但可能发生的临床并发症有：①意外将套管插入股动脉，特别是有凝血功能障碍的患者，可能引发危及生命的腹膜后出血和血肿。②套管针不慎刺到股神经，可能导致剧烈疼痛。③穿刺位点过于靠近身体中线，可能导致刺穿腹膜内结构（如肠道）。
3．11．8 超声引导周围静脉插入中心静脉导管
近年来，周围静脉插入中心静脉导管（PICC）已经得到了有效的普及，主要是因为插入产生的并发症较低，与标准CVC相比，提高了患者舒适度、安全性。且在门诊条件下便于看护，以及相对较低的导管相关性感染率。
导管尖端位置是在上腔静脉－右心房交界处。这个位置能使导管尖“浮”在内腔中，血栓形成的发生率较低。另外，与腋静脉、锁骨下静脉或头臂静脉相比，上腔静脉流速较高，也是血栓不易形成以及腐蚀性物质不易造成对血管损坏的原因。
仰卧位安置患者，肩外展90°并稍微向外转动，肘部90°弯曲。用胶带或安全带固定手臂。从而使进行贵要静脉穿刺更容易，并且通过从插入位点到中心静脉体系形成一条直线，可能有助于减少导管尖错位。如果将手臂置于患者侧面，当进入锁骨下静脉时，导管尖必须拐一个弯，而使导管进入同侧颈内静脉或锁骨下静脉风险都会增加。通过测量计划插入位点到肩关节的距离，加上从肩关节到胸骨上切迹的距离，再加上为上腔静脉远端适合位置考虑约6CM的长度，估计需要的导管长度。这个距离一旦确定，应将导管修剪到这一长度。请勿剪切填充体，由此产生的尖头可能会刺穿血管。
如上述CVC章节中所述，在动态引导下将导管插入血管。进入静脉后，取下任何可能由插管器提供的扩张器，慢慢把导管推进接口。快速推进导管会增加导管尖错位的风险。通过放慢推进速度，导管变得更具有“血流导向”且随着血流进入正确的位置。请牢记，导管已经修剪到了一个适合的长度，所以，推进此接口将确保正确的尖端位置。
当导管被完全推进时，取出内部填充导丝或，连接一支注射器，抽血确认血管内的位置。通过扫描同侧颈内静脉和对侧锁骨下静脉，还可以用超声评估导管尖错位。缝合或者采用粘合设备之一固定管道并恰当包扎。另外，应摄一张便携胸片，最终确认导管被恰当放置。
常见的并发症包括：血栓形成、导管相关性感染、导管尖错位或移动、血管或心室穿孔、深静脉血栓形成。
3．11．9 超声引导胸腔穿刺术
超声检查能够明确胸部Ｘ线检查容易漏诊的少量胸腔积液。超声对胸水的诊断更快速、更安全和更可靠，并且患者不需要暴露在射线中。
超声显示胸腔积液：如果患者采用坐位，则从背部椎旁肌肉开始扫查至腋后线。如果患者采用仰卧位，则从腋中线开始向后扫查。探头放置于肋间，与肋骨平行，透过肋间肌进行扫查。胸膜腔是由脏层胸膜和壁层胸膜构成。超声对于探查胸腔积液很敏感。在探查积液的过程中，探头的位置常需要根据胸腔积液的实际情况进行调节，以确定积液的范围及定位胸腔积液周围邻近组织结构的位置（如肝）和隔肌的运动。
胸腔积液穿刺术：①确定最佳穿刺点：最好是在膈肌上方、积液的底端。为了避免损伤肋间神经束，穿刺点应该选择在两肋间的下一肋骨的上方。②为了降低膈肌和邻近组织器官损伤的风险，要考虑到隔肌会随呼吸运动。③测量穿刺点处液体的深度。这一点特别重要，可以提醒术者进针的深度，以防穿刺针或导管插入太深。④标记准备要穿刺的皮肤。⑤采用完全的无菌技术，消毒皮肤。⑥进行局部麻醉。⑦当麻醉起作用时，将探头放置在消毒好的探头套内，然后探查显示胸腔积液。⑧如上所述沿着探头的长轴，垂直于皮肤通过切口刺入穿刺针。在超声图像上识别穿刺针，监视穿刺针进人胸腔积液的全过程。⑨当没有更多的液体可抽出时，再次超声显示胸腔，估计胸腔内剩余的液体量。若仍然有液体，改变导管的位置，抽出剩余的积液。⑩当确实抽不出液体时，在患者呼气时或咽鼓管捏鼻鼓气试验期间，拔除塑料导管，确保胸腔内为正压。在皮肤切口处放置敷料。皕瑏瑡根据经验，任何时候胸腔积液抽吸一次最多不得多于1～1．5L，以避免因肺再次膨胀和因胸腔积液改变纵隔位置引起的并发症。
3．11．10 超声引导腹腔穿刺术 患者通常采取仰卧位。少量创伤性血性腹腔积液时，在肝肾隐窝内超声最容易看到，因此，右侧卧位可能更有帮助。腹水扫查的方法参见腹腔内游离积液的探查。特别要注意，早期腹水最易于聚集在下列区域：肝肾隐窝和脾肾间隙；膀胱或子宫后方的盆腔中。腹水穿刺抽液的方法参见胸腔积液穿刺引流术，不同之处：全面探查积液，并在两个平面内测量积液的深度。确保不会将正常组织内的液体（如胆囊）误认为游离积液。选择最佳穿刺点：穿刺点要在腹壁和液体之间无肠管处选择，并远离组织器官。提倡采用实时超声引导下的腹水穿刺抽吸。
3．11．11 超声引导心包穿刺术
超声可以检查心包积液并进行穿刺定位，可清晰显示积液的位置、分布、积液量及其与周围解剖结构的关系等，因此，在指导穿刺定位和选择治疗方法方面具有重要意义。心包大量积液时心包腔内压力上升，影响心脏的扩张与充盈，可造成血流动力学障碍。超声定位进行心包穿刺与引流，减少心包积液量，降低压力，其心包压塞的症状即可随之缓解。
超声引导心包穿刺注意事项及临床意义：①剑下切面：此处位置较低，液体易于聚积，故虽有少量积液而能被探及，而且便于穿刺定位。②审慎选择穿刺点，避免损伤脏器。③进针宜慢，当阻力突然减低，有扑空感时，为进入心包腔的征象。如穿刺针有碰及实物并产生冲击感者，可能已触及心肌，应立即退针。④抽液速度宜慢，以免因积液突然减少，心包腔内压力迅速下降，引起心脏急性扩张或回心血量过多而导致急性肺水肿。⑤超声能正确提示心包穿刺时的进针部位、方向与深度、并能实时监视穿刺过程以及抽液时的变化。⑥由于超声检查无损伤，无痛苦，且较准确，便于临床重复观察，追踪预后。
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起草小组：于学忠，郭树彬，张波，刘继海，张茂，吕发勤，卢中秋，赵敏，曹钰
通讯作者：郭树彬（医院急诊科）
委员会：陈寿权，黎谭实，陆一鸣，帕尔哈提·拜，周荣斌，蔡洪流，黄曼，俞康龙，赵晓东，丁宁，陈旭岩，楚英杰，褚沛，韩继媛，韩希望，何建，胡卫健，
黄子通，李超乾，李莉，李小刚，梁显泉，刘志，解建，吕传柱，方邦江，冯建宏，公保才旦，
钱传云，宋维，田英平，王新春，杨立山，尹，
曾红科，张劲松，张新超，朱继红
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