戴海粟联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌
2018-3-8 来源：不详 浏览次数：次戴海粟，别平，王曙光，等．联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌根治术中的临床研究[J]．中华外科杂志，，56（1）：41-46．
联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌根治术中的临床研究戴海粟 别平 王曙光 何宇 李大江 田峰 赵鑫 陈志宇
｛陆军医院（医院） 全军肝胆外科研究所｝
肝门部胆管癌指位于胆囊管开口以上的胆管（肝总管、左右肝管及其汇合部）的黏膜上皮癌，占胆管癌的50%～80%。目前认为手术治疗是肝门部胆管癌最有效、唯一可能达到根治目的的治疗手段。然而，由于解剖部位深在、毗邻周围重要结构等原因，肝门部胆管癌的手术难度极大。而血管侵犯，尤其是肝动脉受侵犯是导致肝门部胆管癌根治性切除率低的重要原因。既往经验认为，肝动脉受侵犯意味着肝门部胆管癌已到终末期，无法进行根治性手术治疗[1]，还可能增加术后腹腔出血、感染和肝功能衰竭等并发症的发生率。但我们在既往的临床实践中发现了几例术中探查发现肝动脉侵犯，未行根治性手术，仅行胆道外引流的患者，术后存活时间超过2年。因此我们推测，肝门部胆管癌对肝动脉的侵犯，很大程度上是肿瘤生长压迫毗邻组织结构所致，而并非真正地侵犯了肝动脉。如果因为肝动脉受侵犯未行根治性切除，只采取姑息手术缓解症状，就剥夺了患者根治肿瘤的可能性。因此我们设想，联合肝动脉切除重建可能会改善部分进展期肝门部胆管癌患者的预后。为验证以上设想，我们进行了肝动脉切除重建在肝门部胆管癌根治性手术中应用的临床研究，试图从安全性、疗效等方面验证其临床应用的前景。
资料与方法一、一般资料
年1月至年1月我科共收治例肝门部胆管癌患者，其中行单纯经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage，PTCD）、胆道支架置入例，手术治疗例。姑息性手术27例，根治性手术例，根治性切除率为63.8%。根据手术方式不同分为四组：常规根治组（例）、门静脉重建组（47例）、肝动脉重建组（24例，只要涉及肝动脉重建，无论是否同时进行了门静脉重建，均归为该组）和姑息手术组（27例）。根治性手术患者的一般情况见表1。三组患者的年龄、性别、CA19－9水平、胆红素水平、术前是否行胆道引流等，差异均无统计学意义（P值均0.05）。其中行血管切除重建的肝门部胆管癌根治术71例，占根治性手术切除的29.0%（肝动脉切除重建24例、门静脉切除重建47例），术后均经病理学检查证实血管壁受侵犯。
根治性手术方式采用半肝联合尾状叶切除，整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉以外的全部组织（包括第12组淋巴结），实现肝十二指肠韧带的"骨骼化"。清扫肝总动脉周围（第8组）、腹腔干周围（第9组）、胰头后的淋巴结（第13组）和神经丛组织。根据肝动脉和门静脉受侵犯情况决定是否进行血管切除重建。肝动脉重建在医用放大镜下采用7－0不可吸收线连续缝合。
二、术前评估方法
所有患者在术前行上腹部增强CT联合血管成像、磁共振胰胆管造影和相关血液检查（包括肝功能和肿瘤标志物）。外科医师、放射科医师和麻醉医师组成的多学科小组在术前针对患者的情况进行讨论，明确病变部位、制定手术方案后实施手术。术前采用Bismuth－Corlette标准和国际胆管癌协会分期系统进行肿瘤分期。通过CT上腹部血管成像判断血管侵犯。
根治性手术切除需具备以下条件[2]：（1）肿瘤病理边缘未超过近端胆管切除极限点。一般情况下，右侧肝切除时，左侧胆管分离的极限点位于门静脉矢状部（u点）左缘B2与B3；左侧肝切除时，胆管分离的极限点在门静脉的右前支、右后支分叉部（P点）附近B6与B7。（2）能够保留或重建预留肝脏血管结构的完整性。一般认为，门静脉切除的肝侧极限点是其三级分支的起始部，而肝动脉切除的肝侧极限点则是其二级分支。（3）预留肝脏的功能性体积不可小于患者的必需功能性肝体积。（4）淋巴结转移未超过N1（12组）和N2（8组、13组）站。腹主动脉（第16组）及腹腔干根部（第9组）淋巴结活检阳性则放弃根治性手术尝试。
三、术中和术后评估方法及随访方法
患者术中情况包括出血量、输血量、手术时间、血管受侵犯、淋巴结转移等情况。术后情况包括术后平均住院日、并发症发生率、生存时间。手术并发症指肝门部胆管癌术后常见的各种轻度和重度并发症，通过Dindo－Clavien并发症分级标准进行归纳总结。所有术后院内死亡病例均纳入死亡率。术后采用门诊或电话方式进行随访，了解患者术后肿瘤复发转移及生存情况。
四、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析。三组间一般资料和并发症发生率的比较分别采用单因素方差分析和χ2检验。用单因素方差分析比较不同手术组间的手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用的情况，用LSDt法进行组间两两比较。使用Kaplan－Meier生存曲线法联合对数秩检验比较不同手术方式组总生存期的差异。通过单因素COX回归比较不同手术方式组的相对危险度。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、生存时间的比较结果
随访截至年6月，所有患者经过6～60个月的随访观察，中位随访时间为24个月。根治性手术例患者的1、3、5年总体生存率分别为80.5%、43.8%、13.2%。其中常规根治组的1、3、5年生存率分别为81.3%、44.9%、13.5%，门静脉重建组为83.0%、47.1%、15.1%，肝动脉重建组为70.8%、27.7%、6.9%。门静脉重建组与根治性手术组1、3、5年生存率的差异均无统计学意义（P值均0.05），而肝动脉重建组患者1、3、5年生存率低于门静脉重建组与常规根治组（图1）。
二、围手术期并发症的比较结果
肝动脉重建组、常规根治组和门静脉重建组患者术后并发症发生率分别为62.5%（15/24）、55.3%（96/）和51.1%（24/47）。包括轻微并发症（胆瘘、肝功能不全、肝脓肿、切口感染、肺部感染）和严重并发症（腹腔出血、肝功能衰竭、呼吸衰竭、严重腹腔感染）。无论是轻微并发症还是严重并发症，三组患者的差异均无统计学意义（表2，表3）。
三、淋巴结转移情况的比较结果
肝动脉重建组患者淋巴结转移比例较另外两组高（表4）。而淋巴结转移是影响肝门部胆管癌患者根治性手术后生存时间的重要预后因素（图2）。
四、肝动脉切除重建对肝门部胆管癌患者围手术期的影响
肝动脉重建组的手术时间较常规根治组延长，输血量较常规根治组更多，且在住院时间，以及住院费用方面，肝动脉切除重建组患者与其他两组相比，差异有统计学意义（表5）。
五、联合肝动脉切除重建对生存时间的影响
虽然肝动脉切除重建较其他两组生存时间缩短，手术创伤、住院时间、费用等方面均增加，但较姑息手术相比，仍可显著延长患者的生存时间（图3）。单因素COX回归分析结果提示，相对危险度的估计值为0.38，RR的95%CI为0.22～0.67（P0.05）。
讨论年，Kajitani等[3]首次报告了在东京癌症研究所实施的世界首例整块肝切除、门静脉切除重建的肝门部胆管癌根治术。但受限于种种因素，年以前肝门部胆管癌的手术切除率仅为10%左右，其中最大的制约因素是血管被侵犯[4]。而肝门部胆管癌对血管侵犯的比例，尤其是肝动脉侵犯的比例很高[5]。随着外科医师对肝门部胆管癌认识的不断深入，人们逐渐意识到血管受侵犯多是由于肿瘤与血管解剖部位毗邻所导致，而并非是肿瘤侵袭性高的结果。因此，合并血管切除重建可以显著提高肝门部胆管癌的手术切除率，达到R0切除，并有效地提高患者术后5年生存率[6,7]。deJong等[8]报告了门静脉受侵犯的肝门部胆管癌患者资料，接受包括门静脉切除重建的肝门部胆管癌患者根治术后5年生存率与常规根治手术组患者相似。Meta分析结果亦显示，联合门静脉切除重建并未增加肝门部胆管癌的术后并发症发生率和病死率[9]。因此，门静脉切除重建已被公认可改善肝门部胆管癌患者的预后。
然而，联合肝动脉切除重建在复杂进展期肝门部胆管癌外科治疗中的应用仍然存在较大争议。虽然目前公认肝动脉受侵犯是肝门部胆管癌R0根治性切除率低的重要原因，但多中心研究结果表明，联合肝动脉切除重建并未使得肝门部胆管癌患者在生存时间上受益，相反，部分患者的血管并发症发生率（栓塞、出血、动脉瘤形成）、术后吻合口漏的发生率、术后死亡率均高于对照组[10]。因此，目前学术界普遍对联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术持否定意见。
我们的研究结果显示，联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌患者术后生存时间短于门静脉切除重建组和常规根治性手术切除组。为了寻找其中的原因，我们对三组患者术前的一般情况和实验室检查结果的分析，发现肝动脉侵犯患者的术前一般情况和临床表现，包括重要的实验室检查指标均与常规根治组和门静脉重建组无明显差别；同时我们对三组患者的并发症发生情况进行了分析，发现差异亦无统计学意义。于是我们对资料进行了进一步分析，发现肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者的淋巴结转移比例高于其他两组，而淋巴结转移是影响肝门部胆管癌术后生存时间的重要因素。因此，肝动脉切除重建组患者的生存时间较另外两组缩短，我们认为可能是由于该组患者淋巴结转移率高，肿瘤恶性程度高所致侵袭转移能力强，而并非由肝动脉切除重建所导致的围手术期并发症等因素造成。因此我们认为，当术者具备娴熟的血管吻合技巧，在经验丰富的肝胆外科中心，肝动脉切除重建并不会增加患者围手术期的死亡风险。与此同时，联合肝动脉切除重建可以提高进展期肝门部胆管癌患者的R0切除率。
那么，联合肝动脉切除重建是否可以使得晚期肝门部胆管癌患者从中获益呢？答案是肯定的。我们必须认识到，肝动脉受侵犯意味着肝门部胆管癌已经进入进展期，受限于目前的技术水平，无论何种治疗手段的远期疗效均不容乐观。而联合肝动脉切除重建可以显著提高晚期肝门部胆管癌的根治性手术切除率，使部分原本无法获得手术机会的患者从中受益。我们的研究结果也证实，虽然肝动脉重建组的生存时间低于常规根治组及门静脉重建组，但高于姑息手术组，较之可以延长约13个月的生存时间。对于患者而言，行联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术也必须付出一定的代价。我们的研结果显示，相比其他两组患者而言，肝动脉切除重建组患者的手术时间和住院时间均延长，术中出血量增加，手术创伤较大，术后恢复时间较长，住院费用有所增加。
肝门部胆管癌的外科治疗对肝胆外科医师的要求很高，尤其是针对侵犯肝动脉的肝门部胆管癌，术后的远期疗效仍未达到我们的预期。目前，根据全球各大中心文献报道，结合我中心的治疗经验，我们认为当肝动脉受侵犯是肝门部胆管癌R0切除的唯一障碍时，不能简单地将其作为根治性手术的禁忌证。经验丰富的中心，娴熟的血管吻合技巧，医患双方的理解配合，联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术将使得部分进展期患者从中获益。
不过，本研究为回顾性研究，同时由于单中心病例数的限制，肝动脉重建组的病例仍然较少，要证明肝动脉重建的效果还需要更多大样本多中心的前瞻性研究。
（参考文献略）
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