超声诊断假性动脉瘤伴感染1例个人体会

年2月18号上午九点多，一位老年患者，在家属的陪同下以病床推进我科，该患者以左侧腰部及腿部疼痛3天，进行性加重1天。当时外院CT检查示：左侧髂窝区组织肿胀，边缘模糊，性质待定，再行MRI检查示：左侧腰大肌及髂腰肌内侧旁见多发大小不等类圆行信号影，提示感染伴脓肿形成或冷脓肿可能性大，其内结节状强化考虑左侧髂总动脉瘤的可能性大；院外行诊断性穿刺，抽出不凝血，考虑髂总动脉瘤破裂出血。为求进一步治疗来我院，门诊行胸部及腹部CTA检查示：胸主动脉CT三维成像,左侧髂总动脉远端外后缘假性动脉瘤，大小约2.1cm×1.5cm，瘤颈宽约1.0cm,左侧髂腰肌肿胀及少许积气，周围少许渗出。腹主动脉及双侧髂动脉粥样硬化改变，以左侧髂总动脉近端明显，相应管腔轻度狭窄。扫及双肺气肿征，肺大泡形成；双肺散在间质性改变。门诊以“左侧髂动脉瘤伴破裂”收入院。实验室检查：白细胞数16*10^9/L,肝、肾、:丙氨酸氨基转移酶U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶U/L↑乳酸脱氢酶U/L↑，腺苷脱氨酶62.5U/L↑；-02-27PCT,:降钙素原0.μg/L↑；肿瘤标志物,:癌胚抗原4.3ng/ml，甲胎蛋白3.57IU/ml，糖类抗原19-94.81U/ml，总前列腺特异性抗原0.ng/ml，超声检查腹部大血管显示如下：

超声所见：左侧髂总动脉远端后外侧近髂内外分叉处可见大小约2.7*2.3*2.4cm囊性无回声，囊内可见红蓝镶嵌的血流信号，与髂总动脉可见0.8cm相通口，其周围可见范围约7.8*5.3cm混合性回声团包裹，该团块边界欠清，形态欠规则，内可见小片状无回声，未见明显血流信号。腹主动脉、双侧髂总动脉管壁可见强回声斑附着，肠系膜上动脉、腹腔干、下腔静脉管腔结构清晰，管壁光滑，管腔内未见异常回声，CDFI：管腔内血流通畅。双侧髂总静脉、髂外动静脉管腔结构清晰，管壁光滑，管腔内未见异常回声，CDFI：管腔内血流通畅。肝段下腔静脉入口管壁无增厚，管腔无狭窄及隔膜形成。

超声提示

左侧髂总动脉远端后外侧囊实混合回声团：假性动脉瘤伴感染？假性动脉瘤伴周围血肿形成？

腹主动脉、双侧髂总动脉粥样硬化斑形成。

术中显示：左侧腹部包块隆起，行髂内动脉弹簧圈栓塞术，术后解剖出右侧髂外动脉、左侧股动脉，行人工血管转流术；再行剖腹探查，见左侧髂动脉粘连明显，将左侧髂动脉远近端阻断，清理血管旁脓肿，吸出大量组织和黄白色脓液。清洗脓腔，放置引流管两根

术后诊断：1、左侧髂总动脉假性动脉瘤伴感染。

病理组织检查：快速石蜡组织诊断：（血管）送诊纤维管壁样组织变性，管壁厚薄不均，灶区钙化伴慢性炎细胞浸润，符合假性动脉瘤改变。（腹股沟淋巴结）送诊1枚淋巴结呈良性/反应性增生。（感染坏死组织)送诊炎性坏死、渗出物伴散在菌团影分布。

讨论：单纯诊断假性动脉瘤是比较容易的，它是由血管壁的局部破裂，周围被血栓及邻近组织包裹，无正常的动脉管壁结构，瘤体与破裂血管间有小交通，而且破口处可见双期双向血流频谱。

?该病例比较罕见，文献报道以医源性和静脉吸毒引起的创伤导致假性动脉瘤伴感染比较常见，其中股动脉最常见，约占半数以上，在我国多为创伤性所致，欧美国家以动脉硬化为最多见原因。感染导致的动脉瘤、假性动脉瘤常与沙门氏菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有关，其他传染源还有结核分枝杆菌和黑曲霉。据文献报道，沙门氏菌则是最常见的感染性动脉瘤的微生物来源；甲氧西林金黄色葡萄球菌则是最常见的感染性假性动脉瘤的微生物来源。感染性假性动脉瘤可由于病原微生物通过血流途径或局部化脓性感染直接波及内源性感染途径和外源感染途径，使滋养血管或管壁产生小脓肿，造成动脉中膜薄弱而成瘤。其特点有（1）受累动脉血管较细长，其炎症为一段血管，血管壁苍白、水肿，变硬而失去弹性，继之糜烂，易破裂。（2）感染性血肿可迅速蔓延，使局部组织肿胀明显。

?而本列患者的感染性假性动脉瘤，可能患者本身存在较明显的动脉硬化使其再遭受此类微生物的攻击所致。该患者体征和症状不具明显特异性，在少数情况下患者甚至是无症状的，有破裂导致出血和全身性败血症等可危机生命的风险。标准治疗要求对感染血管和组织进行广泛清创、血运重建和抗感染治疗，该患者左侧髂内动脉行弹簧圈栓塞，左侧髂总动脉近远段接扎，对局部彻底清创，为更好的建立左下肢血运循环，行右侧髂外动脉与左侧股动脉人工血管转流。现以出院。

超声是一个看图说话的一项检查技术，但和临床有密不可分的关系，在掌握常见病和多发病的诊断过程中，个人对一些罕见疾病的诊断缺乏深入的了解学习，在诊断该患者中自己对假性动脉瘤伴感染了解甚微，思维局限，诊断存在不确定性，以后在工作中加强与临床医生沟通，努力把自己的工作做好。