天坛周记middot第期右大脑

第期

作者

孙勇*李鑫*马宁

单位

首都医科医院

（*医院）

临床病史及影像分析

患者，女性，60岁，因“左侧肢体无力伴头晕8周”入院。患者8周前突发左侧肢体无力伴头晕，医院行头颅MRI检查（-05-28），提示右侧侧脑室旁多发新近梗死（图1A-C），MRA提示右大脑中动脉M1段闭塞（图1D）。图1入院后予以双抗等内科药物治疗，肢体无力症状仍逐渐加重。DSA（-06-03）：右颈内动脉C1段远端迂曲，右大脑中动脉M1段闭塞，动脉晚期闭塞段以远经内外侧豆纹动脉组间沟通显影，远端血管略显塌陷，见同侧大脑前动脉经软脑膜动脉向右大脑中动脉远端供血区域代偿（图2A-D）。左颈内动脉C1段远端迂曲，左颈内动脉C4段中度狭窄（图2E，F）。左椎动脉优势，未见明显后循环向右侧前循环代偿。图2颅内动脉高分辨磁共振成像检查（-07-22）：右大脑中动脉M1段管腔流空信号中断，闭塞段呈高信号，增强强化明显，考虑右大脑中动脉M1段闭塞，闭塞原因考虑系动脉粥样硬化。图3复查头颅MRI及CT显示病灶较前增大（图4）。图4既往：高血压病。神经系统查体：左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力2级，左下肢肌力4+级，左侧病理征（+）。本次起病后患者行双抗及他汀降脂治疗。诊断右大脑中动脉M1段闭塞术前讨论患者以左侧肢体力弱伴头晕8周入院后，虽予以内科药物治疗，患者左肢无力症状逐渐进展加重，直至左上肢肌力0级，左下肢肌力2级；经积极康复目前左上肢肌力2级，左下肢肌力4+级。患者DSA提示右大脑中动脉闭塞，高分辨核磁结果考虑系动脉粥样硬化性闭塞，闭塞段较短，开通几率较大，预期开通后患者能够因灌注改善而获益。相关风险：开通失败，穿支动脉卒中，支架血栓形成，医源性夹层等。治疗过程全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于右颈动脉C1段迂曲近端（图5A），造影显示右大脑中动脉M1段闭塞，动脉晚期闭塞段以远经内外侧豆纹动脉组间沟通显影，远端血管较前造影进一步塌陷，原近端充盈缺损仍有显影，因无再狭窄遂单行造影检查（图5B，C）。选择Echelon10微导丝携Synchro微导丝（0.″，cm）尝试通过闭塞段未获成功，更换Traxcess微导丝（0.″，cm）后微导丝越过病变，但微导管尝试跟进越过闭塞段未获成功（图5D）。图5撤出Traxcess微导丝，重新送入cmSychro微导丝沿原通路送至大脑中动脉M2段，选择Gateway球囊（2.0mm×9mm）分别扩张闭塞远近端（图6A，B），撤出球囊造影，见残余狭窄率约20%（图6C）。此时考虑拟单行球囊扩张，观察期间见血管弹性回缩，局部狭窄程度有所加重，狭窄率约50%（图6D）。遂送入XT-27微导管至右大脑中动脉M2段，经微导管于闭塞段释放NeuroformEZ支架（3.0mm×15mm）（图6E），其后造影残余狭窄率约10%，观察10分钟无变化后结束治疗（图6G，H）。图6

讨论

本例右颈动脉C1段远端迂曲明显，使用常规6F导引导管位于迂曲近端，其在治疗过程中稳定性较好，遂能顺利完成治疗。单行球囊扩张后即刻造影显示扩张效果较好，但在观察阶段，闭塞段弹性回缩明显，决定放置支架。考虑到闭塞远端因长期低血流灌注，血管床直径较细，为避免相关医源性损伤，未选择颅内专用球囊扩张支架或自膨支架。

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