动刀子的夏医生用你能看懂的话解释记者的

作者：动刀子的夏医生

腹腔积液

在看这篇文章以前，先说明几点：

1、对这位记者的病情分析仅仅基于他微薄中所提到的资料和个人的医学知识。如果有新在资料补充，请提出，限于自己医学水平的局限，有不对之处，请指正。

2、我个人认为作为一个医生，在工作（包括平时做疾病分析）的时候，冷静，或者说是冷酷无情是一个重要素质。因为感情丰富会误导你的思维，从而导致误诊的机会大大增加，最终给患者带来有时是灾难性的后果。

3、和上一篇文章一样，本文只谈专业。

好了，现在上课，老规矩，医学专业的医学知识部分请看全文，作为一个温故知新的过程。非医的网友就看红字的卖鸡蛋文就行了。

腹腔积液，其定义是任何病理状态下导致的腹腔内液体量增加，超过ml时，称为腹腔积液。

为什么要超过ml才能定义为积液呢？因为正常状态下，人体腹腔内也是有少量液体存在的，正常的液体量一般少于ml，起到对肠道蠕动的润滑作用。

（卖鸡蛋话：正常人肚子里是有水的，但要超过一定的数量才有问题）

腹腔积液的形成有很多因素，它是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。

一、全身性因素

（1）血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持。血浆白蛋白蛋白低于25g/L或同时伴有门静脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔，若水分漏入腹腔则形成腹腔积液。此种情况见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成减少）、营养缺乏（蛋白摄入不足）、肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况。

（2）钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时，利钠因子活性降低，使肾近曲小管对钠的重吸收增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔积液使有效血容量减少，刺激容量感受器及肾小球装置；交感神经活动增强，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统；抗利尿激素释放增加，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收增加，促使钠、水潴留，使腹腔积液持续不退，因此认为肾脏的钠、水潴留是腹腔积液的持续因素。

（3）内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留；另一方面血液循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增高，这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低，心排血量增加，内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管床扩张，内脏淤血，造成有效循环血容量相对不足及低血压，机体代偿性释放出血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺上腺上腺素，以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释放出一些缩血管物质，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水回吸收增加，导致钠、水潴留并形成腹腔积液。

二、局部性因素

（1）液体静水压增高：因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压力增高，进而引起腹腔积液。

（2）淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高，包膜下淋巴管如枯树枝状，吸收面积缩小，淋巴液生长增加，超过了淋巴循环重吸收的能力，引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔，加重腹腔积液的积聚，在腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔积液。

（3）腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔积液。

（4）腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹腔积液、胆汁性腹腔积液、血性腹腔积液及血腹。腹腔积液的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。

（卖鸡蛋话：肚子里有水的原因太多了，多到超乎你的想象力。肚子里水多不是病，而是病的表现。）

腹腔积液是多种疾病的表现，根据其性状、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。

一、漏出性腹腔积液

（1）肝源性：常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

（2）营养不良性：已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹腔积液。

（3）肾源性：见于急、慢性肾炎，肾功能衰竭，系统性红斑狼疮等结缔组织病。

（4）心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

（5）胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病，如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

（6）静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征（Budd-ChiariSyndrome）、下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

（7）黏液水肿性：见于甲状腺功能减退、垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

二、渗出性腹腔积液

（1）腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。

（2）胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管发育不良等。

（3）胆汁性：多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔积液的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染（结核、丝虫病）、恶性肿瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌）、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压、腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化、门静脉血栓形形形形成及肾病综合征等。

三、血性腹腔积液

虽然引起血性腹腔积液的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔。

（1）肝脏疾病：重症肝炎、爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血机制障碍、血液从肝包膜表面渗出），肝细胞癌癌结节破裂、妊娠期自发性肝破裂、肝动脉瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。

（2）腹膜疾病：结核性腹膜炎、腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、原发性腹膜间皮瘤、腹膜或网膜血供障碍等。

（3）腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、外伤性或创伤性脾破裂、腹腔内其他脏器损伤、肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成、门静脉高压伴空、回肠静脉曲张破裂、腹腔内淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤、胃癌与结肠癌浆膜受累、慢性肾炎、尿毒症。

（4）盆腔内病变：宫外孕、黄体破裂、子宫内膜异位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

（卖鸡蛋话：肚子里的水分为好多好多种）

腹腔积液的诊断一般较容易，腹腔内积液超出ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤；少于ml的腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。CT的灵敏度不如超声。

实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。通过腹腔穿刺液的检查可确定腹腔积液的性质和鉴别腹腔积液的原因。

对腹腔积液的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹腔积液查体时可见有发绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹腔积液可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹腔积液，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹腔积液鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹腔积液还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

（卖鸡蛋话：发现肚子里有水不难，难在找到产生水的原因）

好了，还是老规矩，给非医的网友捋一下上面的话：正常人腹腔里是有液体的，液体超过一定的数量才有问题，积液不是一种病，而是各种不同疾病的临床表现。腹腔积液有很多种类。发现腹腔积液不难，难在找到产生积液的原因。

明白了吗？不明白回头再看一遍，明白我们就继续：

抄一条近路，做个事后诸葛亮，我们反过来分析，医学同行做一个临床分析的考题：男性，青年，腹内疝嵌顿，主诉剧烈腹痛三小时，，查体没有阳性发现，超声发现肠腔间隙有少量积液，这个积液的性质是什么？该积液是否会导致腹痛的临床症状？如果通过穿刺取得积液，是否会对确诊有决定性的帮助？对该液体的分析能否支持下一步进行剖腹探查？

如果是好好学习了以上内容的，我想，得到标准答案很简单：

该积液的性质是炎性渗出液，对腹膜的刺激不大，不是导致剧烈的腹痛的原因，对该液体的分析有助于诊断，但不具有确诊依据。不能据此进行剖腹探查。

很简单，不是吗？现在你也是医生了。

且慢，这里还有一个很重要的问题，这个少量腹腔积液怎么取？怎样做腹腔穿刺？

今后有可能用到腹腔穿刺的网友们注意了，算了，我还是用特殊颜色标注一下，这是教科书上没有的内容，完全是个人实践的总结：

穿刺要取到积液，首先针尖要进入液体。那液体的位置呢？再次注意，腹腔中的少量积液，进了腹膜就是！积液不是和书上形容的和你想的那样，是在沉在肠子下面，而是浮在肠管表面，只要针头一进腹膜，有液体的话，就最有可能吸出来。

很吃惊吧？书上写的什么长针头，在盆腔啥的都不对！原来书上说的都是错的啊！

当年超声检查还没有那么普及，本人的腹腔穿刺一律5ml注射器，后来证实有积液的均取到了液体，记忆深刻的是有一次半夜穿刺阳性后术前把超声科主任从家里请来证实，老太太笑眯眯说你这小家伙运气真好，这么一点点液体你也穿刺到了。我心里话，只是运气吗？未必！（时间过得真快，我现在也是老家伙了。）

至于穿刺位置及步骤，一般右下腹，按照书上写的做就行了。

写了这么多，其实很简单，无非就是说医学相当复杂，不是靠背书靠百度靠谷歌就能成为好医生的。看病的过程，就像～就像警察破案，要说区别，就是警察是疑罪从无，而我们是疑罪从有。

现在就用破案来比喻一下记者这个疾病的诊断过程，这是给非医网友看的，简单化了：

最终诊断的腹内疝就是那个真正的犯罪分子，而记者博文中提到的阑尾炎、消化道穿孔、吸毒等等就是鉴别诊断，也就是一开始抓来的一堆犯罪嫌疑人，没有急性腹膜炎表现，血常规正常，没有膈下游离气体等等，就除外了阑尾炎、穿孔等的犯罪嫌疑，把它们无罪释放。而吸毒，当时还没有找到释放它的有力证据，所以要多照顾一下。

而那个真正的犯罪分子腹内疝隐藏很深，甚至一开始都不在犯罪嫌疑人的名单上，直到最后，才由剖腹探查这个终极手段抓获的。

很多人问怎么办？不手术就让他疼着？如果是我处理这个病人，在三小时的时候，也是个等，密切观察病情变化，只有在明确证据的情况下，才能进行剖腹探查。很冷酷吧？但事实就是这样！

其实，感谢现代的手术进步，在剖腹前还有一招的，那就是腹腔镜探查，这样可以在损伤小的情况下明确最终的诊断。

不过很遗憾，这位记者在三小时的时候不能做腹腔镜，因为他上飞机前吃了东西，不是空腹，不能进行全麻下的腹腔镜探查。当然，这就是题外话的题外话了，不再此讨论的范围。

专业说完了，我可以再说点我非常不愿意说的非专业的原因，那也就是很多网友们质疑的问题。那就等着看：用你能看懂的话解释记者的肚子疼（番外篇）吧。