胃癌免疫治疗,晚期患者的救命稻草

手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法。然而,相当一部分胃癌患者在确诊时就已存在腹膜转移、器官转移,丧失手术机会。

在以往,这部分患者无法进行根治性手术,只能选择姑息化疗或给予止痛、心理、营养等最佳支持治疗,尽可能延长生存时间。

但近些年,「转化治疗」的出现,让晚期胃癌患者也可以再次获得根治手术的机会,从而实现临床治愈,获得长期生存。

转化治疗为晚期胃癌患者提供“治愈”可能

「转化治疗」指的是对难以实行根治性切除的晚期胃癌病人,通过有效系统治疗(如:化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等)后,在疗效取得最佳缓解时争取实施R0手术,以达到延长病人生存时间和改善生活质量的目的的治疗模式[1]。

小贴士:R0切除指的是术后切缘的一个定义,R0切缘是完全阴性的,通俗来讲就是切除得很干净。

看到这里,熟悉胃癌治疗方案的患友可能会疑惑:这个转化治疗似乎与新辅助治疗有些相似,两者都是手术前的治疗,这两种治疗是一样的吗?答案是否定的。

区别一:目的不同

胃癌新辅助治疗简单来说就是为了提高手术成功率,降低术后转移和复发率[2]。而转化治疗是将原本不可切除的胃癌,通过化疗、免疫、靶向治疗等方法让患者重新获得根治性手术机会,延长患者的生存期[1]。

区别二:应用的肿瘤分期不同

胃癌术前新辅助治疗如新辅助化疗,主要适用于可切除或潜在可切除的进展期胃癌(T2-4N0-3M0),对于失去根治肿瘤的机会的晚期胃癌患者,通常不采用新辅助化疗的方法[2]。而转化治疗恰好相反,主要适用于失去了手术根治机会的局部进展期胃癌和有远处转移的晚期胃癌。

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总而言之,胃癌新辅助治疗和转化治疗的本质区别在于,新辅助治疗目的是扩大可切除肿瘤的手术效果,而转化治疗则是将初始不可切除或潜在可切除的肿瘤转化为可切除肿瘤。

02适合进行转化治疗的“幸运儿”

转化治疗是晚期胃癌患者实现“治愈”的希望。

年,Fukuchi等学者对例初始不可切除的胃癌病人进行的回顾性研究发现[3],40例转化治疗病人手术切除后(R0为32例,R1为3例,R2为5例),与单纯化疗组比较,5年生存率为43%vs.1%,5年无疾病进展率36%vs.0,其中R0切除组病人预后最佳,与非R0切除相比,5年存活率49%vs.15%。

可见,经过转化治疗并得以手术切除的胃癌患者生存率明显高于只进行化疗的患者。

不过,这种机会并不是所有晚期患者都可以幸运地抓住。

晚期胃癌癌灶分布范围不一,选择转化治疗合适的病人,是确保疗效的关键。对此,日本学者提出了转化治疗的晚期胃癌新分类法,并广获医学界认可,这种分类法依据有无肉眼可见腹膜转移分为两大类,4个亚型[4]:

无肉眼可见的腹膜转移

?亚型Ⅰ(潜在可切除转移灶)指的是单发肝转移灶、局限性腹主动脉旁淋巴结(16a1/b2)转移或腹腔内游离癌细胞阳性。

?亚型II(勉强可切除转移灶)主要指存在两个以上肝转移灶或转移灶直径5cm、肿瘤侵犯腔静脉或门静脉,或伴其他远处转移(如肺转移等)。

有肉眼可见的腹膜转移

?亚型III(潜在不可切除转移灶)指除存在腹膜转移外,并无其他脏器的转移。

?亚型Ⅳ(不可治愈的转移灶)指除腹膜弥漫性转移外,多有其他脏器的转移。

上述4个亚型中,目前能取得较好转化治疗疗效的晚期胃癌主要是转移范围相对局限、具有潜在或勉强切除可能,尤其是仅发生单一不可切除远处转移灶的患者,是可以进行转化治疗的重点对象,例如亚型II类,部分Ⅲ型以及少数Ⅳ型患者[4]。

那么可以进行转化治疗的患者具体是选择什么药物治疗呢?

根据CACA胃癌整合诊治指南推荐[5]:

对于胃癌合并腹膜转移的患者,紫杉醇为主的三药化疗是转化治疗的基础;

对于胃癌合并肝转移的患者,术前可以选用紫杉醇为主的三药静脉化疗方案,也可以经肝动脉灌注化疗、射频消融或肝动脉栓塞等多途径整合治疗;

对于胃癌合并腹主动脉旁淋巴结转移者,不伴其他非治愈性因素时,采取奥沙利铂联合替吉奥(SOX方案)或多西他赛、顺铂联合替吉奥(DCS方案)进行转化治疗。

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除了化疗方案以外,免疫治疗也在胃癌转化治疗中有着重要的探索。

例如在CO-STAR研究中,Ⅳ期胃癌患者经过信迪利单抗联合阿帕替尼和化疗的转化治疗后,展现出较高的缓解率和转化率:缓解率为61.7%,R0手术转化率达到了59.6%[6],这一结果十分令人鼓舞。

相信未来会有更多的方案使晚期胃癌患者实现降期,为这些患者带来根治性治疗的机会,进而得到更长的生存获益和生活质量的提高。

03无法进行转化治疗的患者仍有选择

对于无法抓住转化治疗机会的患者,依旧有其他治疗选择。

目前,通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等在内的多学科联合治疗,可以帮助不可切除且无法进行转化治疗的晚期胃癌患者,控制疾病进展,延长生存期和提高生活质量。

例如,在ToGA试验中,曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗相比,延长了晚期HER2阳性胃癌患者的生存时间[7]。至此,靶向联合化疗成为了晚期HER2阳性胃癌一线治疗的重要选择。

此外,在晚期胃癌一线应用中,纳武利尤单抗、信迪利单抗等PD-(L)1药物都在晚期胃癌一线治疗中展现出令人惊喜的疗效。

例如在ORIENT-16研究中,信迪利单抗联合化疗将晚期胃癌患者生存期延长至19.2个月[8],突破既往一线化疗一年的生存瓶颈[9]。如今,免疫联合化疗已经成为了晚期胃癌全人群的标准一线治疗方案。

可见,手术虽然是胃癌根治的唯一方法,但绝非是延长胃癌生存期的唯一治疗方法,化疗、靶向治疗、免疫治疗等药物治疗一样能够帮助患者活得久、活得好。

END

很多人检查出癌症后,最害怕听到自己已是晚期,认为晚期意味着治疗的难度大,是无法被治愈的。但实际上,晚期胃癌并不可怕,患者也有一次“治愈”的机会,那就是「转化治疗」。

因此,即使病情处于晚期阶段,胃癌患者也别轻易放弃,积极尝试转化治疗或许还可能带来治愈机会。若无法进行转化治疗,药物为主的综合治疗仍旧可以帮助患者与癌共舞,获得长生存。

参考资料:

[1].胃癌诊治难点中国专家共识(版)[J].中国实用外科杂志,,40(08):-.DOI:10./j.cjps.issn-..08.01.

[2]李海强,蒋小华.胃癌新辅助治疗的研究进展[J].临床肿瘤学杂志,,25(01):75-80.

[3]FukuchiM,IshiguroT,OgataK,etal.Prognosticroleofconversionsurgeryforunresectablegastriccancer[J].AnnSurgOncol,,[Epubaheadofprint].

[4]YoshidaK,YamaquchiK,OkumuraN,etal.IsconversiontherapypossibleinstageIVgastriccancer:theproposalofnewbiologicalcategoriesofclassification

[J].GastricCancer,,19(2):—.

[5]李凯.CACA胃癌整合诊治指南(精简版)

[J].中国肿瘤临床,,49(14):-.

[6]XueQ,WangB,WangX,DingX,LiuY,WangX,etal.CO-STAR:Surgicalconversionfeasibilitytrialofsintilimab(PD-1inhibitor)