腔内置入血流导向装置治疗颈内动脉颅内段动

目的探讨观察腔内置入血流导向装置（PED）治疗复杂颈内动脉动脉瘤的技术特点和短期疗效。

回顾性分析年1至6医院介入治疗中心行腔内治疗的6例颈内动脉颅内段动脉瘤患者的临床资料，其中男2例、女4例；年龄34~70岁，平均（56±13）岁。6例患者均在全身麻醉下通过股动脉入路于载瘤动脉置入PED覆盖动脉瘤颈，围手术期给予双抗血小板处理。记录患者基本资料及围手术期不良事件。术后1个月进行临床随访并采用改良Rankin评分评估，术后3个月进行影像学随访，并对动脉瘤栓塞情况进行Raymond分级。

6例均为未破裂动脉瘤，PED置入手术均获技术成功。其中3例为单独PED置入，3例为PED置入加弹簧圈栓塞；6例患者围手术期均无操作相关并发症，且末次随访均具有较好预后（mRS评分2分）。随访时间1.5~4.8个月，中位随访2.8个月；术后即刻造影显示动脉瘤瘤体仍然显影（Raymond分级均为3级），但术后3个月造影复查2例，显示动脉瘤获有效闭塞（Raymond分级≤2级）。

PED置入治疗复杂颈内动脉动脉瘤安全可行，短期随访有效。

颅内动脉瘤的手术干预方式包括开颅夹闭和介入栓塞。对于复杂颅内动脉瘤，例如大或者巨大、微小、串联多发、宽基底或梭形的动脉瘤，上述2种常规技术还有待改进。有报道显示对于大或巨大动脉瘤，常规腔内介入技术的并发症发生率达10.5%，复发以及需要再次手术处理的比率分别高达39%和33%；不适宜介入栓塞治疗的微小动脉瘤（直径3mm），夹闭可能导致瘤颈撕裂。因此，一种血流导向装置(PipelineEmbolizationDevice,PED，ev3/Covidien,US)为代表的血流导向装置技术应运而生，并在国外取得了较好的临床结果，但其在国内的应用尚属起步阶段。本中心自年初应用PED治疗颈内动脉颅内段动脉瘤6例，现将治疗经过和短期临床结果汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

年1至6月共6例颈内动脉颅内段动脉瘤患者行置入PED治疗，其中男2例、女4例；年龄34~70岁，平均（56±13）岁。6例患者均为颈内动脉未破裂动脉瘤，动脉瘤及载瘤动脉数据均基于二维DSA图像测量，采用引入的造影导管外径做校准；评估动脉瘤大小时取瘤体最大径，载瘤动脉直径取动脉瘤以远部分最近段正常血管直径。例3为蛛网膜下腔出血患者，破裂动脉瘤为前交通动脉瘤，其在PED术前已被顺利栓塞。临床状况评价采用改良Rankin评分（modifiedRankinscale,mRS)，2分以下为症状轻微，3分以上表示生活能力明显受限（表1）。

二、围手术期准备

患者签署手术知情同意书后，术前5~7d即需口服双抗抗血小板药物（阿司匹林mg/d及氯吡格雷75mg/d），并实施血栓弹力图（thromboelastography，TEG）检测，根据检测数据调整抗血小板药物剂量，使抗血小板聚集药物准备有效[花生四希酸(AA)抑制率50%，二磷酸腺苷（ADP）抑制率30%，ADP曲线的最大振幅值（MA，反映残余血小板功能）31~47mm]。如血栓弹力图结果示MA（ADP）31，则可行手术，但术后会酌减氯吡格雷至50mg/d，1周后复查TEG；如MA（ADP）47，则需延期手术，根据AA和ADP抑制率调整阿司匹林或氯吡格雷用量，将MA值调至47。对于PED术，预防急性血栓风险是首要的，双抗血小板导致严重出血风险要小得多。术后维持双抗抗血小板用药至半年复查。

三、手术操作过程

导管室配备双臂DSA（Artiszee,Siemens,Germany），患者全身麻醉后消毒铺巾，常规右侧股动脉入路。引入6F动脉鞘管，同轴引入6F导引导管（Navien,ev3/Covidien,US），先端达载瘤动脉海绵窦段，同轴引入输送导管（Marksman,ev3/Covidien,US），在微导丝（Traxcess14,Microvention,US）引导下越过动脉瘤颈送达同侧大脑中动脉M1段。需要辅助栓塞的患者则采用平行技术（paralleltechnique）通过导引导管将栓塞导管（Echleon10,ev3/Covidien,US）引入动脉瘤腔。后根据技术需要，按照神经介入规范操作要求单独置放PED，或者在置入弹簧圈部分填塞动脉瘤瘤腔后再置放PED。通过透视或动态CT确认PED位置及贴壁良好后，行DSA检查观察支架内血流及动脉瘤腔内血流，以Raymond分级作为评估标准。撤出导管后缝合股动脉穿刺点，手术结束。整个操作过程是在肝素化状态下（普通肝素针80~U/kg）进行的。

四、随访

术后1个月通过电话随访了解患者有无不良事件，不良事件定义为任何原因引起的脑出血或脑梗死，心绞痛或心肌梗死以及眼底血管损害导致的视力视野障碍，做出mRS评分；术后3个月约请患者住院做系统的神经系统查体并复查DSA。

结果

一、围手术期情况

6例患者PED置入均获成功。PED完全覆盖动脉瘤颈，并与载瘤动脉贴壁良好。3例单独PED置入，3例辅以弹簧圈填塞动脉瘤瘤腔。1例因载瘤动脉远近端直径相差过大而置入2枚PED（图1～4）。手术中未发生操作相关并发症。手术具体情况见表2。

二、随访情况

6例患者随访时间1.5~4.8个月，中位随访时间2.8个月；术后1个月患者较术前无新发症状，未对生活造成显著影响（mRS2分），且末次随访显示情况稳定；术后3个月DSA造影复查显示动脉瘤获得有效阻塞（Raymond分级2级）（图5～8）。临床随访及影像复查情况见表3。

讨论

以PED为代表的血流导向装置在年获得美国FDA批准后，在北美和欧洲做了多中心临床研究，基本确立了PED在治疗前循环大型颅内动脉瘤的的疗效和安全性，但在国内PED应用尚属起步阶段。本研究还将PED应用于中小型、串联多发的病例（例1，5），获得了初步经验和短期随访结果。

一、PED操作技巧

本组6例患者均为前循环未破裂动脉瘤（例3为蛛网膜下腔出血患者，但破裂动脉瘤位于前交通动脉，于PED术前已获栓塞），但术前多有症状，并且无法排除症状与颅内动脉瘤的联系，为介入干预颅内动脉瘤提供了依据。颈内动脉海绵窦段和床突上段是动脉瘤的常见部位，本中心常规的支架辅助栓塞平均操作时间为90min，但对于上述的特殊类型动脉瘤，常常因为微导管到位困难或稳定性欠佳而使手术过程延长甚至出现并发症。本组6例患者的平均手术操作时间为89min，与常规支架辅助栓塞相比基本相当，然而6例患者手术时间差别显著（50~min），耗时较长的环节有3个方面：（1）精确测量载瘤动脉的直径，笔者认为术中在接近动脉瘤的部位采用导管直径做校准的测量技术可最大限度地减小误差。动脉瘤的远近端载瘤动脉直径超过1mm时，为保证PED贴壁良好，有时需要采取2枚不同规格的PED串联置放（图1~4）。（2）如何跨越巨大动脉瘤颈将Marksman导管送至PED远端着陆区（landingzone），常常需要“微导管瘤腔内成襻”技术，在Marksman导管沿Traxcess14导丝至同侧大脑中动脉M2段时，缓慢回撤使微导管襻解开。（3）缓慢置放PED，确保血管弯处支架贴壁良好，在PED合并弹簧圈栓塞的患者，弹簧圈会影响对支架贴壁的判断，常常需要多角度透视观察。

二、PED初步经验和短期随访本研究6例患者均获技术成功，术中无操作相关性并发症发生。随访时间为1.5~4.8个月，中位随访时间2.8个月。电话了解患者症状好转趋势明显，无明确新增不良事件。目前2例获得DSA复查（图5~8），显示动脉瘤瘤腔内血流显著改善（Raymond分级：2），提示PED置入治疗颈内动脉C4～6段动脉瘤技术可行，术后短期效果满意。但PED治疗技术在本中心开展时间尚短，还需要更多的实践和观察。