神经脑动脉瘤支撑架辅助技术

颅内动脉瘤支撑架辅助技术的历史

专门用于治疗带有巨大颈部动脉瘤的自扩张镍钛诺支架的发展使得更多类型的动脉瘤可以进行血管内治疗。和心脏支架相比，镍钛诺支架延展性更强，更容易在颅内动脉里走行。即使瘤体和瘤颈部的比例为1：1甚至更低，仍然可能用支架辅助技术来栓塞动脉瘤。和球囊辅助弹簧栓子填塞技术一样，支架辅助技术可以提高动脉瘤内微弹簧栓子的填充密度。尤其是在瘤体的颈部，还可以改变载瘤动脉血流从而减少动脉瘤的血流，增加载瘤血管的血流。如果动脉瘤的颈部过于宽大而无法进行常规或者球囊辅助栓塞时候，可以使用支架辅助栓塞方法。这一技术是指在支撑架保护下将弹簧栓子填入动脉瘤腔内。以前，人们通过使用心脏冠状动脉支架，在颅内动脉瘤颈部搭桥来栓塞这些处理困难的宽颈的动脉瘤。不幸的是，心脏支架主要是不锈钢材料的，在大脑动脉中使用起来过于坚硬。它们无法在脑动脉迂曲的情况下进入动脉瘤的载瘤动脉。

用于动脉瘤栓塞的微镍钛诺支架还无法应用在交叉穿动脉或者分枝动脉中。这些血管仍然表现为载瘤特性，即使它们可以被支架“囚禁”。这些支架的长期效果还有待于分析，虽然目前中期效果是很乐观的。它们在脑动脉粥样硬化疾病中并不会发生和心脏支架类似的管腔缩小。一份对个以上的镍钛诺支架治疗颅内动脉瘤病例的回顾显示，12个月的平均随访期中的总体有效率达98％。

支撑架辅助动脉瘤栓塞技术包括下列：

（1）局麻或全麻

（2）术中肝素化

（3）经股动脉穿刺后置6导管鞘

（4）根据载瘤动脉的情况选择适当的导引导管,放至颈内动脉或椎动脉颈2水平以上

（5）精确测量瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径，选择合适的支架。

注意：先将微导丝超选到动脉瘤远端15cm以上，使导丝在动脉瘤段有足够的支撑力和稳定性，保持引导导管的张力，将支架逐渐送至载瘤动脉动脉瘤段，输送困难时微导丝与支架组合一起向前推进，确定位置良好时释放支架。

弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术，分顺序式、平行式和分期式三种。

（1）所谓顺序式，是选择一期支架辅助弹簧圈的治疗，即先骑跨动脉瘤宽颈开口放置支架，后经支撑架网眼置放微导管进入瘤囊内释放微弹簧栓子进行瘤内填塞。但支架的预置有时会阻碍微导管到位尤其是容积较小的动脉瘤，其它的缺点是可能会因微导管的穿插触动而出现支撑架移位从而造成损害。（2）所谓平行式，也是选择一期支架辅助弹簧圈的治疗，先置放微导管于脑动脉瘤腔内，然后再骑跨宽颈动脉瘤口放置支撑架。支撑架此时压住微导管，继而通过相对固定的微导管精确送入弹簧圈填塞动脉瘤。其优点是减少微导管穿插支撑架网眼时造成可能的支撑架移位，和减少微导管过网眼的困难。对于微导管进入瘤体困难及体积小的动脉瘤，宜选择先放微导管后放支架，但此方法仍有支架导入及释放过程导致微导管移位甚至出现动脉瘤破裂的危险，故术中谨慎操作支架，小心观察支撑架进行过程中对微导管的影响。但微导管的撤出仍可能造成支架移位。为了减少撤管中出现的支撑架移位的危险，可能的情况下尽量将支撑架向动脉瘤开口的前方覆盖，支撑架后缘距动脉瘤口后缘仅保持3~5mm左右。（3）所谓分期式是指支撑架植入1个月后，再进行弹簧圈子填塞动脉瘤，可以减少支撑架移位的可能，此时支撑架已内膜化而相对固定。这主要由术中即时造影的情况决定，如置入支架后发现动脉瘤内造影剂较支架前明显滞留或动脉瘤体积变小，尤其对于夹层动脉瘤和未破裂的动脉瘤，可选择支架术后1~3个月二期辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，待血管内支架与血管内皮结合紧密后二期填塞弹簧圈，可提高支架应用的安全性，但二期支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤有动脉瘤再破裂出血的风险。支架放置后抗凝和抗血小板药物的应用有可能导致待栓塞动脉瘤破裂。支架技术应用于脑血管时间尚短，操作流程尚需进一步规范，以上方法学者有不同的观点。

其它风险包括：(1)支架诱导内皮增殖，导致血管狭窄，附加放射性或药物涂层的改良支架可能有助于降低该风险；(2)支架具有潜在的致血栓性，术中正确抗凝、术后长期抗血小板治疗有助于预防缺血性脑卒中，但另一方面又会干扰和延迟动脉瘤内的血栓形成；(3)支架通过迂曲血管时易引起血管痉挛；(4)支架累及穿通支开口，特别是累及基底动脉两侧的穿通支，可能导致缺血或梗塞。

支撑架辅助动脉瘤栓塞治疗的主要并发症包括，脑缺血、术中动脉瘤破裂、支撑架移位和死亡。

（1）脑梗塞可能与支架引起血栓性病变有关，所以术前、术后规范的抗凝、抗血小板治疗必须引起足够的重视。一旦发生支撑架引起的脑缺血，需抗凝、溶栓、扩血管等药物及高压氧治疗。

（2）术中破裂主要原因可能为填塞弹簧圈时微导管移位突破动脉瘤壁所致，术中栓塞时观察仔细，动作轻柔，注意微导管的位置移动可避免术中破裂的出现，如发生术中破裂千万别撤管，应在全麻下迅速填塞弹簧圈，避免继续出血，术后立即扫描，视血肿情况开颅或保守积极治疗。

（3）支架移位与术中操作有关,常因微导管的触动而出现移位。如一期支架辅助弹簧圈的先置放微管然后释放支架或选择二期辅助弹簧圈栓塞动脉瘤可降低支架移位的发生，支架大小规格选择的不当也可导致移位。

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