前沿技术烟囱技术在肾下腹主动脉瘤

摘要副肾动脉（ARA）起源于低于最低同侧主肾动脉处，提供了三分之一肾脏所需的血流供应。临床上发现ARA直径大于4mm，这对临床有重要的意义。有临床研究表明带有ARA的肾下AAA患者出现ARA堵塞后出现肾功能衰退现象[1]。研究中，9名有ARA的患者都经历了小覆膜支架烟囱技术保障了肾脏的血流灌注，并且术后短期内随访并未发现急性肾衰竭。其中8名患者在平均随访时间13.8±6.2个月后仍然保持畅通，肾功能正常。只有1名患者在术后观察30天后肾尾柱堵塞，并且12个月后诊断为肾功能损伤[1]。所以，对于带有ARA的患者，术中应尽量保留ARA的正常灌注，而烟囱技术是一个可取的方案去保障肾功能正常[1]。关键字腹主动脉瘤，ARA，烟囱技术，覆膜支架，血管瘤修复，肾损伤。背景介绍

即使目前EVAR手术对肾功能的影响仍然很难量化，但是大量证据表明EVAR手术对肾功能严重衰退以及体积减少有着不可否认的关系。ARA在人类中出现的概率大概在12~15%[2][3]。一般理论上ARAs直径小于3mm，并且称在AAA的EVAR手术中被覆盖是安全的，不会导致肾功能衰竭[4]，但是在临床上发现有直径超过4mm的ARA，并且覆盖掉和肾功能衰退有直接关系[1]。从年5月到年1月，NizarAbuBakr等人[1]研究在名做了EVAR手术的高危肾下腹主动脉瘤患者中，有9名有ARA。这9名有ARA的患者都经历了小覆膜支架烟囱技术保障了肾脏的血流灌注，并且术后短期内随访并未发现急性肾衰竭。判断标准是按照公认的RIFLE标准（Risk,Injury,Failure,LossandEnd-stage）。其中8名患者在平均随访时间13.86.2个月后仍然保持畅通，肾功能正常。只有1名患者在术后观察30天后肾尾柱堵塞，并且12个月后诊断为肾功能损伤（按照慢性肾疾病演变系统判断）[1]。

烟囱技术：所有手术步骤均在杂交手术室完成。手术步骤如图1.

１.经肱动脉穿刺，用一根0.inch标准导丝沿穿刺鞘伸入ARA口，然后5F椎动脉导管沿导丝进入至ARA口。

２.抽撤0.标准导丝，改交换导丝沿5F导管进入ARA。然后5F导管再顺着交换导丝继续向前推送进入ARA。随后抽出交换导丝，重新沿5F导管将0.标准导丝放入ARA，并撤出5F导管。３.将待用烟囱支架系统沿0.标准导丝通道导入ARA。４.待烟囱支架系统进入ARA后保持不动，并且进行标准腹主动脉瘤EVAR手术操作。５.放置覆膜小支架，保证烟囱支架在ARA内留存至少2cm。讨论烟囱技术的应用在很多案例中都是为了主体支架能增加锚定区而存在，而本研究中作者利用了烟囱技术保留住了ARA，并且保障了肾脏正常灌注。烟囱支架的主通畅率达89%，并且没有出现因I/III型内漏而进行的二次操作。9名手术接受者中有8名肾功能维持正常。保留ARA的技术有多种。Chan等人[5]报道了用定制的开窗支架去保留ARA，但是开窗技术要求技术水平较高，而且复杂的尺寸定制不适合广泛应用。Canyigit等人[6]也用过“潜望镜”技术去保留ARA。而此研究中对于9名AAA患者的临床结果表明，拥有肾下廇颈大于15mm的病例，烟囱技术是完全可行的[1]。当然，还需更多临床研究去证明保留ARA的必要性。Antoniou等人[7]发表的一篇文献分析中有名病人在EVAR手术中隔绝了ARAs，后发现肾梗死的体积要比保留ARA患者高的多。然而，目前还没有研究根据ARA直径或者ARA涉及到的肾组织比例对覆盖ARA后果进行进一步研究[1]。结论肾功能是一个发病和死亡的重要指标，所以对于肾脏功能的保护应该引起高度重视，尽全力防止或者减轻EVAR手术中对肾功能的影响。烟囱技术是一个EVAR手术中保留肾功能完全的有效选择。文献[1]NizarAbuBakr,GiovanniTorsello,GeorgiosA.Pitoulias,KonstantinosStavroulakis,MartinAustermann,andKonstantinosP.Donas.PreservationofClinicallyRelevantAccessoryRenalArteriesinInfrarenalAAAPatientsWithAdequateProximalLandingZonesUndergoingEVAR.JournalofEndovascularTherapy,,Vol.23(2)–.[2]2.UrbanBA,RatnerLE,FishmanEK.Three-dimensionalvolume-renderedCTangiographyoftherenalarteriesandveins:normalanatomy,variants,andclinicalapplications.Radiographics.;21:–.[3]AntonelloM,MenegoloM,PiazzaM,etal.Out







































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